糖尿病患者检测糖化血红蛋白的意义

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（接10月下）

糖化血红蛋白的数据则比较客观稳定，可以客观反映机体的血糖控制程度，为临床医生调整药物剂量或治疗方案提供简单而实用的参考，是临床医师评价血糖监测的金标准。经过笔者耐心的解释，蔡大爷终于明白了检测糖化血红蛋白的意义，并且告诉笔者要在其他糖尿病患者间进行宣传。

糖化血红蛋白的内在含义

糖化血红蛋白是血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，其结合生成的糖化血红蛋白是呈不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持120d左右，红细胞的寿命是120d左右，HbA1c可反映测定前120d的平均血糖水平。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。2010年1月国际专家委员会发表声明将糖化血红蛋白(HbA1c)作为糖尿病诊断指标，确定HbA1c≥6.5%为诊断切点，这也进一步确定了HbA1c在糖尿病诊断史上的地位。糖化血红蛋白存在于红细胞的整个寿命中，但是在这120d中，近期的血糖对HbA1c的数值影响最大，临床研究表明近30d、31～60d、61～90d、91～120d的平均血糖水平对HbA1c的影响力依次为50%、25%、15%和10%。对于血糖稳定的患者来说，测定HbA1c前1个月的血糖水平对当前糖化血红蛋白数值有一半的贡献。

关于中国人HbA1c数值的诊断切点

2010 年ADA将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断标准，2011年WHO推荐在有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5%为诊断糖尿病的临界值。因为HbA1c数值存在种族差异，中国人群的HbA1c切点可能有别于国外标准，近年来国内学者开展相应的研究，多项研究结果提示，在中国成人中，HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%～6.4%，以6.3%的证据居多。因此，中国人群HbA1c诊断糖尿病的理想切点为6.3%。关于HbA1c的监测时间，有条件的患者治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况如何。建议使用胰岛素治疗的患者，由于血糖波动较大，至少每2～3月检查一次。

为什么诊断糖尿病糖化血红蛋白检测优于血糖的检测

在我国随着经济的高速发展、人们生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病(DM)的患病率正急速增长。因此，DM的早期诊断与治疗尤为重要。以往糖尿病主要是依靠临床症状和体征而被定义、识别和诊断的，血糖水平仅作为确定诊断和鉴别诊断的辅助指标，随着医学的发展、进步，糖尿病已经从与机体不适和病痛相关的“临床疾病”演变为依据与亚临床性糖尿病微血管损害相关的血糖水平而诊断的“数字病”，在这种情形下，血糖水平的检测从辅助诊断的位置上升到诊断糖尿病的主要地位。这也是以往人们重视血糖监测的原因所在。关于DM的诊断，目前全球普遍采用1999年世界卫生组织的诊断标准，即基于口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。但OGTT实际操作较为繁琐，被测者依从性差，大多情况下会采用空腹血糖(FPG)来代替，这可能会有相当一部分FPG正常，仅表现为餐后血糖(PBG)增高而又无症状者被漏诊。临床实践表明如果对糖尿病的筛查仅仅注意空腹血糖的测定，研究表明将有2/3的糖尿病患者或糖尿病前期患者将被漏诊。传统的血浆（清）葡萄糖测定存在一些无法解决的问题：首先是生物学变异大，同一个体内差异达到5.3%～8.3%，不同个体间则可以达到12.5%；其次是需要特定时间采血，空腹血糖需要空腹8h以上，口服葡萄糖耐量试验更是耗时；还易受短期生活方式改变的影响；最棘手的问题是体外糖酵解，采血后离体血糖随着时间的推移葡萄糖浓度会下降，即使采用氟化钠作为糖酵解抑制剂，由于其作用机制是通过抑制参与糖酵解的酶的活性而达到抑制糖酵解的目的，所以其起效也要在4h以上；因此，无法达到检测的准确性和多次检测的可重复性的要求。为此，全世界一直在探求诊断DM的更简便、易行的方法和更稳定的检验指标。HbA1c由于是葡萄糖与血红蛋白结合的稳定产物，所以其具有：离体样本稳定，常温可稳定24h；生物学变异小，在2.0%以内，其稳定性作为DM的监测指标也具有得天独厚的优势。且无需空腹，可任意时间采血；相对来讲不受短期生活方式改变的影响等特点。因此能很好地反映检测前120d内的平均血糖水平，HbA1c能早期发现糖尿病。由于HbA1c的检测具有良好的稳定血糖控制程度。并通过降低HbAlc水平能够有效降低患者心血管病发病率。糖化血红蛋白还可以客观反映机体的血糖控制程度，是临床医师评价血糖监测的金标准。糖化血红蛋白其水平变化和糖代谢控制状况以及糖尿病的相关并发症有密不可分的关联，这是测定血浆（清）葡萄糖不可比拟的。更为重要的是，HbA1c测定有国际公认的参考体系，可以监测其结果的准确性。临床上影响糖化血红蛋白检测结果的因素如下：①血红蛋白的更新速度：脾肿大、脾切除、再生障碍性贫血（增加数值），溶血性贫血、尿毒症接受透析治疗（降低数值）。②药物：维生素C、维生素E、大剂量水杨酸盐、促红细胞生成素治疗、氨苯砜（降低数值）。③样本贮存时间与温度：测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。④种族差异。

糖化血红蛋白临床应用

HbA1c对糖尿病及糖尿病前期患者进行筛查，有助于早期发现糖尿病。当测试者临床有糖尿病症状，但是空腹和餐后2h血糖正常，可检测HbA1c，常能明确诊断，较单独检测1～2次空腹和餐后血糖更准确。若HbA1c＞6.5%（正常值的高限），是可疑对象，提示要提高警惕持续追踪观察，常可早期发现糖尿病或糖尿病前期患者。

HbA1c可作为长期血糖控制的重要监测指标。HbA1c不受偶尔1次血糖升高或降低的影响，而且与采血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关；空腹或餐后2h血糖，只能反映采血瞬间的血糖水平，而且血糖易受进食、糖代谢、药物、情绪、应激等多种因素影响；HbA1c的数据则比较客观稳定，HbA1c的测定目的在于消除波动的血糖对病情的控制观察的影响。因此，可作为糖尿病长期控制的良好指标，为临床医生调整药物剂量或治疗方案提供简单而实用的参考。

HbA1c在心脑血管疾病的应用。研究表明HbA1c可使红细胞黏度升高，流动性变小，变形能力明显降低。HbA1c还可造成氧合血红蛋白的离解速度减慢，红细胞对氧亲和力增加，引起组织与细胞缺氧。HbAlc在血管壁堆积，引起胶原纤维间过度的共价交联，这种交联能使胶原纤维的机械强度增强，血管硬化，顺应性降低；同时HbA1c水平升高所反映的持续高血糖状态损伤血管内皮系统，一方面增加内皮素的释放，减少NO、前列环素的释放，使血管舒缩能力受损；另一方面高葡萄糖的直接毒性作用使内皮细胞复制减少，修复能力下降，最终导致内皮细胞损伤，促进了动脉粥样硬化的形成，从而引起心脑血管疾病，例如脑梗死、急性心梗、冠心病等。GHbAlc可以作为心脑血管疾病发病的重要的预测指标，通过控制GHbAlc的水平，保持长期理想的血糖，能有效地预防心脑血管疾病发生和发展。

妊娠糖尿病的应用。妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发现或首次诊断的糖耐量异常的疾病，凡病情较重或血糖控制不良者，对母儿健康影响极大。妊娠期糖尿病是产科中较为常见的一种高危因素，易造成羊水过多、妊娠高血压综合征、畸形胎儿和巨大胎儿以及死胎，进而又增加了难产的发生几率和母婴围生期死亡率。因此，妊娠期糖尿病的筛查及诊断十分重要。资料显示，随着HbA1c水平的增高，各种母婴并发症发生率逐渐增高，尤其是妊娠高血压综合征和高胆红素血症明显增加。提示测定HbA1c有利于改善妊娠糖尿病患者母婴预后。HbA1c可作为妊娠糖尿病筛查诊断和监测母婴并发症的良好指标。

糖化血红蛋白能预测糖尿病并发症的发生。研究表明，糖尿病患者HbA1c每增加1%其慢性并发症平均增加12%，HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危险下降21%，心脏病发作减少14%，微血管并发症下降37%，周围血管疾病减少43%。因此HbA1c也是反映慢性并发症发生的重要指标。如果能将HbA1c水平降低至8%以下，糖尿病的并发症将大大降低。前瞻性UKPDS研究也发现，心肌梗塞及微血管并发症发生率随HbA1c的增加而增加，而HbA1c每降低1%，其心血管终点时间和白内障分别降低37%和19%。其后续十年的随访研究发现任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低。因此，临床医生常通过HbAlc测定来评估患者慢性并发症的发生风险情况。