鞍区罕见原发性卵黄囊瘤1例报告

王 龙 安慧蒙 杨 强 程志斌

作者单位：730000 兰州大学第二医院

卵黄囊瘤( yolk sac tumor,YST) 又称为内胚窦瘤，是一种起源于胚胎内胚层细胞的高度恶性肿瘤，通常好发于20岁以下的青少年及儿童，多见于性腺器官，包括卵巢、子宫、阴道、睾丸等。另有研究认为在性腺以外发生率约占20%。本文就1例颅内罕见的原发性卵黄囊瘤临床症状、体征、鉴别诊断、治疗、预后进行报告。

1 病例报告

患者，男性，21岁，因“间断性头晕、头疼2月余，伴恶心、呕吐15天”入院。查体：体温38 ℃，神志清，精神差，痛苦面容，头颅大小正常，瞳孔等大等圆，直径3 cm，对光反射正常，外耳道及鼻道无血性及脓性分泌物。四肢功能正常。辅助检查：垂体分泌激素全套:COR 26.90 ug/dl,GH 0.68 ng/ml ACT 47.30 pg/ml TSH 1.06 Uiu/ml,PRL 8.78 ng/ml,FSH 0.036 mIU/ml,LH 0.005 mIU/ml。肿瘤标志物：AFP>1210.00 ng/ml,CEA 1.18 ng/ml,CA125 26.4 IU/ml,CA199 9.6 IU/ml。增强MRI示:①鞍区占位性病变，与周围组织界限不明显，增强扫描明显强化，部分病灶强化不明显，考虑颅咽管瘤；②头颅比正常稍大。在全麻下行颅内病损切除术+颅内引流术。术中见颅内鞍区一质软、灰白、实性、如豆腐渣样肿物，供血丰富，无被膜包裹，大小约2.5 cm×2.6 cm×3.1 cm。经家属知情同意后，通过侧脑室行颅内病灶切除，术中反复冲洗无出血后放置引流管及关颅。术后病理结果示：(颅内)原发性卵黄囊瘤，瘤体细胞中胞质少，细胞核呈椭圆形或卵圆形，形成微囊状结构及迷路样的疏松筛网状结构，部分可见类似于肾小球样Schiller-Duval小体。免疫组化分析示：AFP(+),PCNA(+),CD30(+),CD117(+),CKpan(+),Ki-67为48%，其余CD56、CD99、CD34、GFAP、P53、HBME-1全部为阴性。术后给予PEB化疗方案(即顺铂+依托泊苷+博来霉素)，第2疗程时患者出现重度骨髓抑制并拒绝继续化疗。术后随访第5月复查CT示头颅术后改变未见明显异常，第10月因再次疼痛不适来我院复查MRI结果示：鞍区占位性病变，考虑肿瘤复发。

2 讨论

卵黄囊瘤是一种高度恶性的生殖细胞肿瘤，约占生殖细胞肿瘤的1/3[1]，好发生于卵巢、睾丸、子宫等性腺器官，但国内外有纵隔、脑室、骶尾部、心脏等部位个案报道，而发生于颅内鞍上原发性卵黄囊瘤比较少见。临床上常以颅内高压引起头疼不适为主要临床表现。由于YST在临床上症状不突出、常常被患者所忽视；分化程度较低，形态多样的生殖细胞恶性肿瘤，往往就诊时已处于晚期。临床上对于这种发病率低，易被忽视而又没有大量数据可供临床试验的疾病，早期诊断，早期治疗是取得良好治疗效果的关键。回顾本病例发现如下特点：⑴临床症状不明显，易造成患者及首诊医师忽视，病情延误等；⑵辅助检查方面：AFP﹥1000.0 ng/ml，是卵黄囊瘤较特异的血液学指标。据Rimbaut等[2]研究认为，血清中AFP高表达状态是由于YST具有内胚窦样结构产生的。Nogales等[3]研究认为AFP是YST的特异性标志物之一，且对于YST术前诊断及对预后判断十分必要。当发现颅内占位性病变的AFP呈高表达，且MRI示以囊实变为主并与周围组织分界不清，首诊医生要考虑本病可能，以免误诊。⑶肿瘤与周围分界不清，手术时很难完整根治性切除，增加其术后复发可能。⑷典型的组织学特征：①迷路样疏松筛网状结构是本病的特征形态之一；②类似于未成熟的肾小球样的结构的Schiller-Duval小体更是诊断YST的特征性病理结构；③由扁平或椭圆形的上皮构成大小不等的微囊结构。因此在确诊颅内卵黄囊瘤时，临床医生要根据临床症状、实验室及影像学表现，及其病理学特征，减少误诊率，进行早期诊断，及时治疗。⑸相关疾病的鉴别：①颅咽管瘤：好发于儿童的鞍区肿瘤，但其多数肿块以囊性多见，实性则少见。影像学上与周围组织分界清楚，部分周边有明显钙化。②胚胎性恶性肿瘤：肿瘤细胞多以原始多形态单核细胞为主，部分可伴有滋养合体巨细胞及嗜酸性单核巨细胞，而疏松筛网状结构及Schiller-Duval小体却不是其特异性组织学特征。③血管性乳头状瘤：好发于侧脑室，纤维样血管多数以乳头状排列，表面以单层柱状上皮多见且无内胚窦样结构，血清中AFP值正常或稍高。⑹在治疗方面，由于其恶性程度高、侵袭性强、存活率低又对放疗不敏感，一旦确诊，原则上首选手术切除加术后化疗。但由于目前临床上缺乏大量病例资料可供临床药物试验研究，没有统一有效的化疗方案。国外仅有生长在性腺器官个案报道取得一定疗效。如Rossi 等[4]的研究发现，对1例原发性未见转移的子宫内膜卵黄囊瘤患者，行保留双侧附件的子宫切除术及术后给予BEP的化疗方案，6年

未见复发。Oguri等[5]研究发现，对于1例根治性子宫切除术术后的子宫肉瘤伴子宫内膜卵黄囊瘤的患者，术后给予紫杉醇+卡铂化疗方案后，1年未见复发。但是对于发生性腺以外YST，取得疗效甚微，特别是颅内，因血脑屏障造成化疗药物无法在颅内达到一定有效的浓度，从而化疗疗效差。结合本例患者发现，因肿瘤本身恶性程度高、生长在鞍区无法行广泛根治切除；对颅内YST，没有研究报道有效的化疗药物，从而造成本次化疗方案的疗效不确定；患者本身自身过敏性体质无法保持长期有效药物浓度等各方面原因，造成患者术后预后差，并短期复发。

综上所述，对于颅内YST患者，早发现、早诊断可以改善患者的生存预后，探索有效的化疗药物是治疗颅内卵黄囊瘤的关键。