新生儿溶血尿毒综合征1例报告

贺 铮，张桂云，李 利，张雪梅，赵 燕，任树华(四川省锦欣妇女儿童医院新生儿科，四川 成都 610000)

患儿，男，2017年2月24日 12：50因“胎儿窘迫”剖宫娩出，因“呼吸急促、呻吟、面色苍白26 min”入我院新生儿科。患儿系第4胎第1产34+1周孕，无早破水、脐带绕颈，羊水清，出生体重2300 g。出生时Apgar评分为2分、8分、8分。予窒息复苏成功后转入新生儿科。孕母产前自觉胎动减少1 天，胎盘病理检查可见胎盘组织水肿。查体：T 35 ℃，R 58次/min，P 128次/min，BP 45/20 mmHg，SO272%。神清，面色苍白，皮肤无出血点、瘀斑，四肢凉，CRT5 s。双肺呼吸音增强，无干、湿啰音，心律齐，心音减弱，未闻及杂音。腹软，神经反射、肌张力无异常。辅助检查：外周血WBC 26.03×109/L，HGB 29 g/L，HCT 9.7%，Ret 15.85%，PLT 150×109/L，CRP < 0.50 mg/L。肝功：ALB 18.4 g/L，TBIL 10.1 μmol/L，DBIL 3.4 μmol/L，IBIL 6.7 μmol/L。HGB明显低于正常。HGB、ALB明显低于正常。Coombs试验：阴性，ABO系统、ABO外系统游离抗体测定和放散试验均阴性。凝血功能：PT-SEC 15.9 s，APTT 56 s。血气分析：pH 7.045，PCO233.5 mmHg，PO232 mmHg，SO245%，HCO39.5 mmol/L，BE-21 mmol/L。pH、PO2降低，代谢性酸中毒明显。

入院后予常频呼吸机辅助通气、扩容、静脉补充人血白蛋白、红细胞悬液、酚妥拉明注射液及多巴酚丁胺改善循环等对症治疗。患儿肤色渐转红润，四肢转暖，自解小便。治疗7 h后，复查血气分析 pH 7.369，PCO233.3 mmHg，PO295 mmHg，HCO319.2 mmol/L，BE-6 mmol/L，SO295%，较前明显好转。HGB 111 g/L，ALB 25.9 g/L，较前升高。PLT 98×109/L，较前下降。肾功：UREA 5.30 mmol/L，CRE 79.0 μmol/L，尿酸(UA) 468 μmol/L，均升高，Ccr 47.9 ml/min，低于正常。血清CK 260 U/L，CK-MB 446 U/L，LDH 286 U/L，升高。尿BLD(+)。治疗9 h后，体温升高为38 ℃，双下肢出现水肿，肌张力增高。予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、磷酸肌酸钠营养心肌等对症治疗。治疗12 h后，气管内出现少许血性分泌物，予输注新鲜血浆。复查肾功：UREA 7.60 mmol/L，CRE 167.0 μmol/L，UA 765 μmol/L，Ccr 61.0 ml/min。治疗48 h后复查肾功：UREA 7.10 mmol/L，CRE 167.0 μmol/L，UA 949 μmol/L，Ccr 53.9 ml/min。尿中RBC 110.00 个/μl，BLD (+++)。患儿肾功损伤、溶血较明显。治疗72 h后，尿量多，血UREA 7.30 mmol/L，CREA 210.0 μmol/L，UA 987 μmol/L。尿RBC 6.60 个/μl，BLD(++)，较前减少。血清CK 2011 U/L，CK-MB 679 U/L，α-HBDH 1287 U/L，AST 186 U/L，LDH 2500 U/L，较前明显升高。治疗96 h后，血UREA 9.20 mmol/L，CRE 159.0 μmol/L，UA 732 μmol/L。经积极对症支持治疗，患儿临床症状、体征及实验室指标渐恢复正常。2周时MRI显示，双侧半卵圆中心、双侧侧脑室旁及左侧内囊后肢多发出血灶。继续治疗共3周，临床治愈出院。目前门诊随访10个月，运动、感觉和语言发育与同龄儿差异不明显。

讨论溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一种少见的以溶血性贫血、急性肾衰竭、血小板减少为主要表现的综合征[1]。新生儿期发病罕见，1955年Gasser 等首先报道HUS。HUS为血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)。细菌毒素、药物、全身疾患、补体调节异常、VWF因子裂解蛋白水解酶缺陷是主要病因。毛细血管内皮细胞损伤是发病的中心环节[1]。本病例具备以下特点：①出现HGB下降、HCT下降、Ret升高、尿BLD (+++)等急性溶血的表现；②有UREA升高、CRE升高、UA升高、CYS-C升高、Ccr下降等急性肾衰竭的表现；③PLT下降；所有特点符合HUS的临床诊断标准。

传统分类将HUS分为腹泻相关性HUS(D+HUS)和非腹泻相关性HUS(D-HUS)[2]。目前主张依据病因和病理生理学分为三类[3]：①感染后HUS：包括产志贺毒素大肠埃希菌(STEC)-HUS、肺炎链球菌-HUS；流感病毒A/H1N1-HUS；②遗传性HUS：氰钴胺素C缺陷-HUS、二酰甘油激酶突变[diacylglycerol kinase(DGKE) mutation]-HUS、补体旁路调节异常(补体因子H、I、膜辅因子蛋白(CD46)、C3、B、血栓调节蛋白突变)-HUS；③自身免疫性HUS：抗补体因子H抗体。夏季和乡村发病多见。HUS多为散发病例，也有大规模的爆发。牛羊是主要宿主，主要传播途径是动物粪便污染的食物，水污染亦是传播途径之一[1，2]。除STEC-HUS外，其余的所有HUS都称为aHUS。aHUS没有其他共存疾病(或特异性感染)，占全部HUS病例的10%，主要原因为继发于补体基因突变或抗补体因子H抗体的补体旁路途径调节异常。引起继发性HUS最常见的疾病包括感染，特别是肺炎链球菌和流感病毒导致的感染。这些共存疾病或情况的共同特征为均可能会导致直接细胞损伤，促进补体系统激活，或增强自身补充细胞的激活[4]。如果能证实补体系统调节中断，临床可考虑aHUS，确诊需要证实补体蛋白突变[2]。

本病例虽有HUS的临床表现，但患儿母亲仅有胎盘组织水肿，没有其他感染相关证据，出生时以严重贫血、重度窒息为主要表现，因生后输血属抢救治疗，未能及时检查补体系统，证实补体蛋白突变。但结合感染、本病的临床特点，应考虑诊断为补体相关性HUS。

治疗缺乏特异性，优先考虑支持治疗，神经系统受累可输血浆或Eculizumab(拮抗剂)；支持治疗包括下列措施：调整液体和电解质平衡、控制血压、调整透析和血液学变量。aHUS的支持治疗与HUS相同，对抗补体因子H抗体相关性HUS，除了血浆治疗外，可加用糖皮质激素、环磷酰胺和利妥昔单抗进行免疫抑制治疗[2]。本病例处理中，将危及患儿生命的休克状态放在治疗的首要地位，积极抗休克，纠正严重贫血，维持呼吸循环的稳定，保护并减少器官的进一步损伤，获得较好的疗效。

[1] Salvadori M，Bertoni E.Update on hemolytic uremic syndrome：Diagnostic and therapeutic recommendations[J].World J Nephrol，2013，2(3)：56-76.

[2] Canpolat N.Hemolytic uremic syndrome[J].Turk Pediatri Ars，2015，50(2)：73-82.

[3] Loirat C，Fakhouri F，Ariceta G，et al.An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children[J].Pediatr Nephrol，2016，31(1)：15-39.

[4] Jokiranta TS.HUS and atypical HUS[J].Blood，2017，129(21)：2847-2856.