多重耐药革兰阴性菌混合感染患者1例护理体会

邓 蓉，钟册俊，敖 宇(四川大学华西医院感染性疾病中心，四川 成都 610041)

患者，男，75岁，因“呛咳3月，咳嗽、咳痰、气紧2月”于2016年2月18日由急诊入院。既往有高血压、脑梗塞、帕金森氏病病史。神志清楚，家属自诉入院前曾外院ICU反复住院治疗。入院后经验性给予帕尼培南倍他米隆 0.5 ivgtt q 8 h抗感染治疗，同时给予氨溴索化痰、管喂营养液治疗，间断吸痰，吸出大量黄色脓痰，每日吸痰次数大约20次以上，入院当天使用痰液收集器留取痰液，送痰涂镜下：革兰染色示少量G-杆菌。治疗4天后，患者体温未再波动，吸痰次数从每天20余次减少到10余次。痰培养示鲍曼/醋酸钙不动杆菌复合体(对碳青霉烯类耐药(MIC值≥16 mg/L，为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)，仅对多粘菌素B敏感，米诺环素和替加环素中敏)。给予接触隔离，治疗期间患者再出现体温波动，痰液量及性状持续不变，吸痰次数每日10次左右，遂加用米诺环素100 mg bid口服，治疗过程中再次送痰培养提示2次CRAB及1次铜绿假单胞菌(碳青霉烯类中敏，MIC为4 mg/L)，使用帕尼培南倍他米隆21天联合米诺环素14天抗感染治疗，患者吸痰次数减少到每日2次左右，胸部CT提示肺部病变较前吸收。患者痰培养仍为CRAB，米诺环素变为中敏。为预防进食呛咳导致再次吸入感染，积极予患者胃造瘘术，调整抗菌药为左氧氟沙星 0.5 ivgtt qd，住院30天，患者痰液明显减少，肺部闻及少许湿罗音，复查血常规及PCT基本恢复正常，拔除尿管复查尿培养阴性，痰培养仍为CRAB，药敏情况相同，无铜绿假单胞菌生长，左氧氟沙星改为口服出院，带药4天。患者出院1月随访，家属诉患者未再出现呛咳、发热、呼吸困难等情况。

讨论随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药迅速成为全球性公共卫生问题，世界卫生组织将细菌耐药列为危害公共安全的重要人为因素。其中，多重耐药菌作为医院感染的重要病原菌，严重威胁医疗安全和患者身心健康。因此，如何有效地预防控制多重耐药菌感染是目前国内外医学界共同关注的难点[1]。近年来，多重耐药菌感染已成为延长住院时间，增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因[2，3]，如何有效地干预和控制多重耐药菌感染已成为国内外医学界共同关注的难题。目前，由于社会步入老龄化的进程加快，越来越多的老年危重患者增多，针对此类基础疾病多且合并多重耐药菌感染的患者应加强医护合作，全面评估，制定符合患者病情的个体化护理措施。因此，在患者管理、标本采集、药物应用、多学科合作及并发症的预防等方面护士发挥着重要作用，可有效避免多重耐药菌的蔓延，促进患者的康复。随着多重耐药菌的增多，其临床有效管理仍需要护理人员在护理实践中多思考、多总结，以提高患者的医疗护理安全和服务满意度。

护理人员在护理过程中除了要严格执行接触隔离，加强患者的病情观察及护理配合外，更重要的是要在护理过程中做到以下几点：①保证患者及时高效的留取病原学标本，本例患者入院后医生立即开具留取合格痰液培养及涂片的医嘱，护士严格按照痰标本的采集流程用带痰液收集器的一次性吸痰管进行了痰液标本的留取并30分钟内送到微生物实验室进行检查，涂片及培养的结果给患者临床治疗提供了依据。②保证抗菌药物的正确输注，作为临床护士，要熟悉各类抗菌药物，严格按照医嘱准确给药，注意配伍禁忌，现配现用，合理安排用药时间，保持血液中抗菌药的有效血药浓度并注意观察药物毒副反应，防止耐药的产生。③多学科协作针对患者情况采取个体化护理措施，预防并发症的发生。在临床护理工作中护士应仔细评估患者，针对不同患者制定个体化护理措施，加强支持治疗。该患者存在吞咽功能障碍，院外转入时带入保留胃管及尿管，入院后责任护士对患者进行评估后认为长期的肠内营养保留胃管不适合患者的康复，而且定期的管道更换频率有可能导致患者的交叉感染并增加患者的痛苦，为了提高患者舒适度，保证患者的营养支持治疗，科室请营养科及消化科会诊，及时给予患者安置胃造瘘管进行肠内营养，营养科根据患者的情况为患者配置了营养液行肠内营养。患者安置胃造瘘管后白蛋白由入院时的26.3 g/L，逐渐上升到36.4 g/L，有效加强了患者的营养支持，提高其免疫力，为疾病的康复奠定了基础。

[1] 张文丽.多重耐药菌感染预防控制对策[J].中国实用医药，

[2] 2013，1(8)：3.

[2] Pitout JD.Extraintestinal pathogenic Escherichia coli：an update on antimicrobial resistance，laboratory diagnosis andtreatment [J].Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10：1165-1176.

[3] Falagas ME，Kopterides P.Risk factors for the isolation ofmulti-drug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonasaeruginosa：a systematic review of the literature [J].J HospInfect，2006，64：7-15.