肝囊型包虫病致胆管支气管瘘的治疗10例临床分析

周俊宇，刘 扬，王 燚，罗兰云，邓绍平△

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外七科，四川 成都 610072)

肝囊型包虫病又称为肝细粒棘球蚴病，是细粒棘球绦虫的幼虫(细粒棘球蚴)寄生于肝脏而导致的一种人兽共患的寄生虫病。肝包虫病见于世界许多国家，在我国主要流行于西部畜牧地区[1]。肝囊型包虫病致胆管支气管瘘是一种罕见的并发症，是由于包虫病灶同时侵犯胆道和支气管，形成肝胆管-包虫囊肿-肺支气管瘘。胆管支气管瘘是一种严重疾病，患者咳胆汁染色痰液是其特征表现[2]，若未得到及时恰当治疗，可出现感染性休克、败血症、严重肺部感染合并呼吸衰竭、肺大出血、消化道大出血、多器官衰竭等严重后果，病死率高[3]。本研究对四川省人民医院2007年1～6月收治的肝囊型包虫病致胆管支气管瘘10例进行回顾性分析，探讨肝囊型包虫病致胆管支气管瘘的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1一般资料该组10例，8例发生于肝右叶顶部，2例发生于肝左叶，其中男4例，女6例，藏族8例，汉族2例，年龄19～73岁[(38.20±16.48)岁]。所有患者均有在藏区长期生活史，有犬、羊、牛接触史。均有咳嗽咳痰症状，痰液为黄褐色胆汁样5例，黄色脓性痰3例，咳出有烂肉样物2例。有梗阻性黄疸表现3例，胸腔积液7例，8例有胸痛。1例出现皮肤红斑、瘙痒，荨麻疹。7例有长期发热病史，3例肺泡灌洗液细菌培养提示大肠埃希菌感染。肝功能Child-Pugh分级6分9例，7～9分1例。

1.2检查常规完善胸部、腹部的平扫及增强 CT、胆道水成像(MRCP)等检查明确肝包虫囊肿的分型[4]、具体位置、病灶大小、侵犯肝内血管和胆管以及侵犯肺血管和支气管的情况[5]，另外根据需要进一步完善ICG、残肝体积测量，这些辅助检查资料能为术前明确诊断，合理评估手术风险、选择肺叶和肝叶切除范围和具体术式提供客观依据。

1.3治疗方法手术均经胸腹联合切口行解剖性肝切除+胆道探查+肺叶切除+胸腔闭式引流。肝脏病灶处理：初步游离肝周韧带及粘连后，包虫囊肿暴露充分后先行减压处理，用高渗盐水纱布保护好周围避免囊液污染，先予穿刺抽吸少量囊液适当减压，然后于囊壁薄弱处切开，吸尽囊液并取出子囊或坏死物，纱布搔刮囊腔壁，用20%高渗盐水浸泡约10分钟后吸尽，再以0.9%生理盐水反复冲洗吸尽，缝合囊壁切口。解剖第一肝门，预置阻断带，根据术前检查结果，再结合术中超声，确定肝脏切除范围，采用钳夹法行解剖性肝切除，常规行胆道探查后安置T管引流减压。肺部病灶处理：解剖患侧肺门，显露肺下叶动脉，结扎病灶累及的肺叶所属的动脉分支，然后用直线切割闭合器离断肺叶，残端缝合加固，再行胸腔闭式引流。

1.4随访随访时间 3个月至8年，采用电话、入院复查等方式进行随访。

2 结果

2.1术中情况该组10例均手术顺利，8例转ICU治疗；术后给予抗感染、保肝、营养支持等治疗。手术时间130～585 min[(355.50±145.52)min]，术中出血量为200～1200 ml[(585.00±307.36)ml]，ICU住院时间0～4 d[(1.20±1.13)d]，住院时间12～58 d[(32.50±15.40)d]。

2.2术后并发症及随访情况术后1例出现胸腔积液，2例胸腔感染，发生率30%(3/10)，分别带管22、90、61 d后，复查CT检查肺复张良好，感染性积液消失；1例气胸，发生率10%(1/10)，二期行支气管残端修补术后自愈。均未发生胆瘘。10例均获治愈，术后咳嗽咳痰、胸腹疼痛、寒战高热等症状均消失，随访均未复发。

3 讨论

肝囊型包虫病致胆管支气管瘘因病灶同时侵犯胸腔及腹腔脏器，其发病机制较为复杂。包虫囊肿位于肝脏顶部是其发病的解剖学基础，本组10例患者病灶全部原发于肝顶部。肝包虫感染后，由于早期无明显症状，患者未及时诊治，包虫囊肿逐渐生长，体积增大，并突出肝表面。在肝内压迫胆道及血管，导致周围肝组织萎缩及胆道壁缺血、坏死，包虫囊肿可与胆道之间形成交通，囊内容物可经胆道排出，同时引发胆道梗阻和感染。当胆道压力增加大于囊内压，胆汁进入包虫囊内。包虫囊肿向上生长可压迫膈肌，并向胸腔内推挤，可造成膈肌局部缺血、坏死破溃，包虫囊肿穿破膈肌进入胸腔后与肺底产生炎性粘连，引起肺组织坏死，同时囊肿体积增大，使外囊壁变薄、血供变差，最终囊肿破裂与支气管形成交通。由于压力差影响[6]，形成了肝胆管-包虫囊肿-肺支气管瘘。

目前通过外科手术治疗是治愈这种疾病的主要方式，既往手术方式包括内囊摘除术、内囊摘除外囊次全切术、外囊完整切除术等，手术强调清除原发病灶，修补胆管和支气管的瘘口，解除胆道梗阻，充分引流。但囊壁和其周围有炎性水肿的肝组织术后容易出现坏死脱落导致瘘口修补失败，并且由于手术的不彻底性，术后易出现胆漏、残腔积液、感染等并发症，同时复发的风险较高，可能需要多次手术治疗。本研究中通过采用“解剖性肝切除+肺叶切除”的手术方式得到了更好的根治效果，该组10例患者接受手术后均获治愈。该手术方式，采用胸腹联合切口，既能充分暴露胸腔内病灶，又能对肝脏原发病灶进行彻底的切除。术中对包虫囊肿先行切开减压，释放出操作空间，便于接下来的操作。解剖性肝切除方法切肝能使剩余肝脏的血管和胆管最大限度保持完整，保证了剩余肝脏功能性体积最大化，手术操作精细，对血管和胆管的结扎更加可靠，避免过多出血和胆道损伤。常规行胆道探查后安置T管引流减压，这有利于肝断面的修复[7]。“解剖性肝切除+肺叶切除”治疗肝囊型包虫病致胆管支气管瘘与传统手术方式相比较，手术操作更精细，病灶清除更彻底，治疗效果更可靠。

围手术期对患者进行合理有效的抗感染和营养支持也是治疗的关键。在肝胆管-包虫囊肿-肺支气管瘘形成后，由于包虫囊内容物排入胆道，诱发梗阻性胆管炎反复发作，患者表现为腹痛、寒颤发热、黄疸。肠内细菌经胆道逆行感染可引起胸腔感染、肺炎等。除此之外，患者营养状况较差，机体抵抗力下降也是导致感染难以控制，并进一步加重的原因。王继涛等总结了我国的213例胆管支气管瘘病例报告，发现感染是导致支气管胆管瘘患者死亡的主要原因，以大肠埃希菌、假丝酵母菌、霉菌及草绿色链球菌等最多见[3]，本组有3例患者肺泡灌洗液细菌培养提示大肠埃希菌感染。因此控制感染是肝囊型包虫病致胆管支气管瘘治疗中的关键，对于长期发热的患者，取痰、血液等细菌培养，根据细菌鉴定及药敏试验结果来选用敏感的抗生素。围手术期积极加强营养支持，术前给予口服肠内营养制剂，改善患者全身营养状况，可以提升患者对手术的耐受能力，并降低术后并发症发生风险[8]。术后营养治疗依照“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”的原则，先给予少量肠内营养，循序渐进，逐渐增加，有助于肠道功能恢复，维护肠粘膜的屏障功能，防止肠道细菌易位[9]。围手术期对感染的有效控制，合理的营养支持，能有效降低术后感染、胆漏等并发症，促进肝功能恢复，使手术能达到更好的治疗效果[10]。

通过10例病例的回顾性研究发现，“解剖性肝切除+肺叶切除”是治疗肝囊型包虫致胆管支气管瘘的一种安全可靠的手术方式，同时结合围手术期合理有效的抗感染治疗和营养支持，可获得良好的治疗效果。

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