关于成人腹股沟疝开放性无张力修补术的几个问题

钟明安

（同济大学附属东方医院疝与腹壁专科，上海 200120）

对于腹股沟疝这一古老的外科常见病，人类对其治疗进行了漫长曲折的探索。从公元纪年时代的Celsus开始，之后的十几个世纪，人类尝试过各种各样的腹股沟疝手术及各种手法治疗，但前期的粗暴甚至残忍的操作都收效不佳乃至危及生命。从18世纪末开始，人们对腹股沟区、腹股沟管及腹股沟疝的解剖有了越来越深刻的认识。直到1884年Bassini手术的发明，加上后来各种组织修补术的出现，腹股沟疝手术的疗效终于有了质的飞跃[1]。然而，各种成熟的腹股沟疝组织修补术仍然难以解决慢性疼痛和复发率偏高等问题。一百年后的1989年，Irving Lichtenstein首次设计并使用了网状补片进行了第1例无张力疝修补术，紧接着又出现了疝环充填式网片修补术和开放性腹膜前无张力修补术。这几种应用假体材料的无张力疝修补术的复发率迅速降至＜1%，使此类方法在世界范围迅速得到推广[1]。在其后的30年里，腹股沟疝手术的理念、方法、进路和材料等均得到不断改进和更新[1]。除了常规腹腔镜疝修补术，单孔手术、经自然腔道手术、机器人手术等也应用于腹股沟疝的治疗。本文拟从开放性无张力腹股沟疝修补术相关的几个方面进行简单探讨。

1 开放性无张力疝修补术的优势

1.1 适用范围广

临床上不存在无法采取开放性腹股沟疝修补手术而不得不采取腹腔镜手术的情形，但以下众多不宜采取腹腔镜疝修补的情况均可以采取开放性无张力疝修补术，包括巨大阴囊疝、滑疝、嵌顿疝乃至绞窄疝，以及下腹部曾行结直肠癌、前列腺癌等大手术的患者[2]。另外，对于全身情况欠佳无法耐受全身麻醉乃至脊髓麻醉而完全无法进行腹腔镜手术患者，若选择开放性手术，则可采取局部浸润麻醉或联合神经阻滞麻醉实施手术。

1.2 技术要求低

开放性手术因为操作直观和直接，无需复杂成套的腹腔镜器械，而且学习曲线相对较短，手术难度较低，严重并发症少见，手术疗效确切[3]，更适合在基层医院推广。

1.3 经济又安全

开放性疝修补术由于无需腹腔镜器械及耗材费用，还可采取局部麻醉（局麻）等，从而明显降低了患者的诊治费用。开放性手术没有腹腔镜手术和人工气腹固有的罕见并发症；若采取局麻，又能显著降低麻醉风险。

1.4 术后恢复快

开放性手术尤其局麻手术更适合入住日间病房，对患者术后的活动、饮食、大小便等均无显著影响，更可达到快速康复的效果。但开放性手术后近期疼痛、慢性疼痛、感染发生率均略高于腹腔镜手术，若由经验相对不足的医生实施手术则差距更为明显[4]。

2 各种修补层次及对应的主流手术方式

2.1 加强腹股沟管后壁的手术

将网片放置于腹横筋膜前的平片修补术，即Lichtenstein手术。对于成人腹股沟斜疝和直疝，由于假体材料妥善地加强了腹股沟管后壁，术后疝复发率仅为1%左右，该经典术式至今仍是欧洲及美洲疝协会指南中开放性手术的首选[5]。由于在神经走形层面操作且网片固定较多，术后慢性疼痛稍高。部分学者建议，对部分明显影响放置网片的神经可以考虑切除，以减少术后慢性疼痛。

疝环充填式网片无张力修补术，也称Rutkow手术，大体上也是加强腹股沟管后壁，但在此之前会先用网塞封堵疝环缺损。由于较为坚硬的网塞尖端朝向腹腔，近年有不少该手术后继发严重肠粘连和肠瘘的报道，网塞的残腔又增加了术后慢性感染的概率[6]。由于该网片的平片尺寸过于短小，难以覆盖腹股沟管后壁，可能增加术后复发的忧虑，近年使用网塞进行手术的比例明显下降。由于无需广泛游离腹膜前间隙，该术式适用于既做过下腹部大手术又是复发疝的患者。

2.2 开放性腹膜前无张力修补术的种类

基于肌耻骨孔这一解剖理念而设计的开放性腹膜前无张力修补术有多种，主要有经腹股沟管前入路腹膜前修补术（又称Modified-Kugel手术或PHS/UHS手术）、腹股沟管上方后入路腹膜前修补术（Kugel手术）、下腹正中切口后入路腹膜前修补术（Stoppa手术或开放TEP手术）等，因符合帕斯卡静水压原理，复发率更低[7]。

经腹股沟管前入路腹膜前修补术是目前最常用的开放性腹膜前修补术。医生经腹股沟管找到斜疝或直疝疝囊，在疝囊四周游离进入腹膜前间隙，在充分游离后在间隙内放置适当的网片。根据缺损大小情况，可以选择是否需要在腹横筋膜前放置另一平片加强修补。由于在缺损内壁修补且同时覆盖了肌耻骨孔内的内环、直疝三角和股环，术后复发率低于平片修补术，但操作技术要求稍高，且一旦发生腹膜前间隙感染处理更为棘手。该术式适用于无前列腺癌手术史的绝大多数腹股沟疝患者。

Kugel手术不是从疝环处进入腹膜前间隙，而是分离腹股沟管上方肌层直接进入腹膜前间隙，然后在其下方分离，将斜疝、直疝或股疝疝囊拉回腹腔，在间隙内放置特定Kugel网片或其他适形网片。

Stoppa手术或开放TEP手术同样不是从疝环处游离进入腹膜前间隙，而是由腹白线直接进入，然后进一步游离拉回斜疝、直疝或股疝疝囊并放置网片修补。该两类手术并不骚扰腹股沟盒，术后疼痛等并发症较少，但术中暴露较为困难，操作难度稍大。

3 疝修补材料研究进展

20世纪初，钛、不锈钢及银等材料曾用于腹股沟疝的修补，因大量感染、断裂、复发等并发症而被弃用。Bilsel和Abci[8]指出，理想的补片应能提供腹壁的永久修补（即没有复发），向内生长使组织修复和愈合，不改变腹壁肌肉组织的顺应性，无粘附倾向，容易剪切且没有磨损，廉价且无疼痛或瘘管形成等长期并发症。自1989年第1例应用聚丙烯网片进行无张力修补术以后，大量其他材料类型的网片也先后进入市场，最多见的是聚乙烯、聚四氟乙烯、聚酯、尼龙、硅橡胶、碳化纤维等。由于不同材料各有其缺点，最终聚丙烯成为相对理想的修补材料而广泛应用[9]。

早期的合成网片由于编织比较细密等原因，仍有部分病例出现感染、疼痛、侵蚀等问题。人们开始尝试加入部分可吸收成分，或者改为轻量型网片，后来又改进为大网孔网片，以利于附近组织的长入并增加材料的顺应性。

最近几年，新出现了各种生物网片，按来源分主要有牛心包、同种异体真皮、猪小肠黏膜下层等，按预处理方法分为交联或非交联两种。交联网片制成后在体内不易降解，但组织交联后，机体组织形成了一个纤维包裹，同样不利于组织长入。非交联生物网片为机体组织长入提供了一片立体框架，同时含有一定生长因子等活性物质，能诱导缺损区域组织再生和长入[10]。

4 补片固定方式的发展

疝修补术中补片固定方式的探索同样经历了多次调整。无张力疝修补术很好地解决了传统疝修补术后复发率高的问题，但术后慢性疼痛及感染问题仍相对突出。Nguyen等[11]研究认为缝合固定补片造成的组织贯穿损伤及神经受压是术后慢性疼痛的主要原因。不同的研究认为，使用可吸收缝线固定网片，可能会、也可能不会降低术后慢性疼痛的风险[12]。Novik等[13]回顾了多达82 015例的Lichtenstein手术病例，发现使用90 d以上的长期可吸收缝线固定补片与使用不可吸收缝线相比，并不增加术后复发的风险。

有鉴于此，在平片修补术临床实际操作中，Lichtenstein最初建议采取不吸收编织缝线缝合固定网片，后来改为在网片近腹股沟韧带侧使用单股不吸收缝线连续缝合固定、近联合腱侧以可吸收编织线间断缝合数针的方式，近年又有学者建议调整为全程采取可吸收缝线固定网片，另有专家还建议网片上缘采用胶水固定。若使用近来新发明的自固定网片，缝合就更加减少了。

疝环充填式网片无张力修补术和各类开放性腹膜前网片无张力修补术同样也是朝尽量减少缝合的趋势操作，后者的网片甚至无需缝合固定。但绝大多数学者都认同，凡是要在腹股沟盒放置补片，无论何种手术方式，无论何种修补材料，耻骨结节上的缝合是必须的。而且，减少固定的前提应该是妥善处理了疝囊、疝环、应用了足够大小的网片及很好铺平了网片。

腹腔镜手术中网片的固定，先后出现了采取疝钉、疝夹和医用胶等进行网片固定的方法。最初采取各种疝钉，后有了可吸收钉。近年来又有了医用胶固定网片的方法，按照材料来源，医用胶分为化学合成胶和生物蛋白胶。化学合成胶的主要成分是氰基丙烯酸酯的人工合成物质。有研究者认为，化学胶在体内并不降解，将影响组织长入。另外，化学合成胶有一定生物毒性和致癌性，可能继发严重的炎症反应。一项研究表明，化学合成胶并未找到全身毒性或致突变的依据，有良好的组织相容性[14]。生物蛋白胶的主要成分是纤维蛋白原，来源于动物或人类血清。生物蛋白胶是可被生物降解的粘合剂，20余年来广泛应用于临床，效果良好。在国外，使用生物蛋白胶辅助固定网片的情况逐年增多。在国内，由于纤维蛋白胶可能含有传染性疾病的病原体，尚未通过国家药监局的批准，也未在临床真正使用。

由于目前仍认为术后慢性疼痛与各种补片固定方法有不同程度的关系，近年来进行了不少补片少固定乃至免固定的努力和扩展，或者使用自固定网片[15]，免固定技术的开展也逐渐增加，尤其是越来越多的腹腔镜下腹膜前疝修补术已基本不做固定。当然，是否需要固定及如何固定仍要根据患者疝的类型、疝环大小、腹压大小和网片类型等具体病情而个别考虑，如对部分直疝、复发疝、大疝、高腹压因素持续存在者、轻量型网片、腹横筋膜前修补等情况，必须考虑可能仍需要一定形式的固定，而对多数斜疝、腹腔镜下腹膜前修补、中重量型网片等情况，基本不考虑固定[16]。

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