关于成人腹腔镜腹股沟疝修补术的几点讨论*

汤睿 朱晓强

（同济大学附属东方医院疝与腹壁专科，上海 200120）

腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于20世纪90年代初，经过20多年的探索和实践，无论是解剖理论和手术技术都有了长足的进步和发展。本文根据文献和笔者经验，就LIHR相关的几个方面进行讨论和交流。

1 腹腔镜腹股沟疝手术的优势

目前，在临床开展的LIHR手术有内环口关闭术、经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）、全腹膜外修补术（total extraperitoneal，TEP）和腹腔内补片植入术（interperitonealonlay mesh，IPOM）四种术式。第一种术式仅适用于儿童，后三种术式适用于成人腹股沟疝的治疗[1]。

IPOM是最早报道的腹腔镜腹股沟疝修补术式，但现在各大指南都已明确指出不推荐IPOM作为初发性腹股沟疝的治疗[2]。IPOM虽然操作简单，修补直接，但存在严重缺陷。由于疝囊、疝环没有处理，腹膜的游离度较大，补片容易移位，导致远期复发率高达11.1%～43.0%[3-4]；由于补片需要固定，导致术后疼痛的发生率较高[5]。而且，IPOM手术需要使用价格昂贵的防粘连补片，也限制了其使用范围；同时，补片放置在腹腔内，也增加了未来肠粘连等腹腔内并发症的可能。所以，IPOM手术一般只用在多次手术后、前后入路修补都难以实施的情况下，是外科医师最后的选择。

TAPP和TEP之所以能成为LIHR的两种主流术式，主要原因是两者都属于腹膜前的修补方式。2014版《成人腹股沟疝诊疗指南》[6]中明确指出：腹股沟疝的修补原理可分为“加强腹股沟管后壁”和“加强肌耻骨孔”两大类。加强腹股沟管后壁的修补又称为“肌前修补”（premuscular repair），其代表术式为Lichtenstein和Rutkow等。但是，这些术式只加强修补了直疝和斜疝的发生区域，没有覆盖到股环和股血管周围区域，术后仍有发生股疝的可能。而加强肌耻骨孔的修补又被称为“腹膜前修补”（preperitoneal repair），其代表术式有Stoppa、Kugel、Modified Kugel、TAPP和TEP等。腹膜前修补加强的是整个肌耻骨孔，所以一次手术就能修补该侧腹股沟所有潜在的薄弱区域。同时，只要放置的补片大到与肌耻骨孔周围的组织有足够的重叠，腹腔侧的静水压能将补片稳固地贴合固定在肌耻骨孔周围的组织上，腹内压反而成为固定补片的有利因素。所以，相对于肌前修补，腹膜前修补的方式更符合生物力学原理，补片也无需固定或只需较少的固定。

根据手术路径的不同，腹膜前修补可以分为前入路和后入路两种。相对前入路手术而言，TAPP和TEP作为后入路手术方式，整个操作过程都是在腹横筋膜后方完成，无须对腹股沟管前壁各层组织进行分离和解剖，无须游离精索，因此，术后近期的疼痛程度远低于开放的前入路手术，而术后疼痛程度是决定患者术后何时恢复工作和日常活动的重要因素[7]。另外，对于以往做过前入路开放手术的复发疝而言，后入路手术可以避开腹股沟管前壁的手术瘢痕，因此术中的解剖相对更容易，出血更少，损伤更小。

利用镜头的监视，腹腔镜手术完全是在直视下完成，并且有放大效果，这是开放手术无法比拟的。同时，腹腔镜手术时要求放置约15 cm×10 cm的大张补片，这一面积大于开放手术，如果放置良好也有助于减少复发。有许多医师简单地用“微创”作为推广和发展腹腔镜腹股沟疝修补术的理由，反而遭到许多质疑，因为在局麻下完成一台Lichtenstein手术，无论是麻醉风险还是手术风险都更小。但是，通过以上讨论，可以明白腹腔镜腹股沟疝修补手术的真正优势是：利用腹腔镜器械，通过“后入路”，在完全“直视下”操作，放置“大”张补片，进行“腹膜前”修补。

另外，无论是TAPP还是TEP，都可以在不增加穿刺孔的情况下，同时完成双侧腹股沟疝的修补。所以对于双侧腹股沟疝而言，腹腔镜手术是一种值得推荐的方法。

2 腹腔镜腹股沟疝手术适应证

目前，还没有指南能明确LIHR的适应证和禁忌证的边界究竟在哪里。2004年英国国家临床研究院把原发疝、复发疝和双侧疝归纳到LIHR的适应证中，而禁忌证则包括有下腹部手术史者、严重的心脑血管疾病或肺部疾病不能耐受全身麻醉（全麻）者，以及有盆腔放射史和腹膜外手术史者。其实，这些禁忌证也是相对而言，随着技术的发展和成熟，禁忌证的范围正在日渐缩小。笔者认为LIHR是双侧疝、复发疝的理想选择，也适合大部分的腹股沟疝患者。

腹腔镜腹股沟疝修补手术大多在全麻下开展，但也有少数医师报道在区域性麻醉（如硬膜外麻醉）下也能进行LIHR手术[8]。区域性麻醉更价廉，恢复更快，术后发生恶心、呕吐等反应更少。但是，CO2气腹可能引起术中高碳酸血症、酸中毒等病理生理改变。全麻可以通过呼吸机，在手术结束时辅助排除CO2，使各项生理指标迅速得到恢复，而区域性麻醉却不能做到这一点。所以，各种指南还是推荐全麻下进行LIHR手术。笔者认为对全麻风险大的患者还是选择非全麻的开放手术更安全。

下腹部手术对LIHR的影响也要具体分析，如果只是做过阑尾切除、剖宫产等简单的外科和妇科下腹部手术，腹腔内少量粘连并不会阻碍腹腔镜手术的操作。如果做TAPP手术，可以先通过观察孔观察腹腔，如果操作区域的腹膜没有粘连，可直接进行手术操作；如果只有少量粘连，可以先松解与腹膜粘连的肠管或大网膜后再进行疝修补操作。对于没有临床症状也不影响手术操作的粘连，则无需处理，否则既浪费手术时间，又增加手术风险。TEP完全在腹膜外操作，即便既往做的是较大的开放手术，手术切口如果位于疝的另一侧，也完全没有影响。近年来，随着腹腔镜腹部手术开展的日益广泛，应该说下腹部手术对LIHR的限制已越来越小。

相对而言，开放的前列腺或膀胱手术史，以及耻骨骨折手术史，对LIHR的影响更大。由于这类患者的腹膜前间隙有大量瘢痕组织，因此间隙游离非常困难，局部创伤尤其是膀胱损伤的概率将显著增加。如果选择腹腔镜手术，笔者的经验是术前留置导尿，术中尽可能找到正确的间隙，或游离时尽可能紧贴耻骨一侧，从而减少损伤膀胱的风险。合理使用超声刀能够显著减少创面渗血对手术的干扰。

另外，LIHR的费用也是影响其开展的重要因素。在引入成本效益分析之前，医师只能根据住院费用评价LIHR的直接成本。虽然，通过改变麻醉方式、使用可重复使用器械等手段，可适当降低LIHR的费用，但依然要高于开放手术。但是，如果采用成本效益进行分析，由于LIHR术后疼痛轻，使患者能够更快地恢复工作和日常生活，因此反而节约了医疗资源和社会资源。

3 TEP和TAPP的选择

TEP和TAPP是目前LIHR的两种主流方式，但在两种术式的选择上仍有诸多争议，有医师认为一种术式可以解决所有的腹股沟疝。一项随机对照试验（RCT）发现，TAPP术后6 h、24 h和1周时的疼痛评分明显高于TEP，但术后血肿的发生率则低于TEP[9]。但另一项研究的结果却正好相反[10]。同样，在手术时间的长短问题上，不同的研究也得出了完全相反的结论[9,11]。笔者认为，之所以会出现这样的结果，是因为术者对两种手术方式的熟练程度不一致，或者在手术适应证上没有区别把握。

TEP的优势在于不进入腹腔，避免了内脏损伤的风险，但是，由于操作空间较小，对术者和持镜者的技术要求相对较高。术中一旦渗血较多，就会严重影响观察和操作，如果腹膜有破损，腹膜的扑动会进一步压缩手术空间。所以，对于一些复杂疝，如较大的阴囊疝、难复性疝、滑疝、复发疝等，要慎重选择TEP。TAPP的优势在于操作空间大，视野好，因此适应证相对宽泛，但进腹操作无疑增加了损伤内脏和穿刺孔疝的风险，而且需要缝合腹膜也增加了手术时间。TAPP的另一个优点是能直接观察腹内脏器和对侧腹股沟区域，所以术中经常能发现一些术前没有明确诊断的隐匿疝，以及腹腔内的其他病变。相对而言，TEP手术虽然也能比较容易地观察到对侧的直疝区域，但如果要探查斜疝区域，就必须向对侧的腹膜前间隙进行更多的分离，这样会对腹横筋膜造成一定程度的破坏，探查后如果没有疝而不做修补，可能会增加该侧疝的发生率。所以，隐匿疝的探查，最好采用TAPP术式。

另外一个不争的事实是，每位术者对两种手术方式的熟练程度是不一致的。除了要考虑患者的具体情况外，还要结合术者自身因素，才能取得更加满意的手术效果。相对而言，TEP的操作比TAPP更复杂，有限的操作空间和相对陌生的解剖视角，使得TEP的学习曲线也更长。有学者认为，需要30～100例的TEP手术经验才能达到熟练程度[10]。所以，笔者建议年轻的疝外科医师最好从TAPP开始腹腔镜疝修补手术的临床实践，随着经验和学习曲线的积累，TAPP和TEP完全可以达到相同的疗效。近年有荟萃分析显示，TAPP和TEP在术中并发症、术后并发症和术后疼痛等方面差异都无统计学意义[12-13]。

4 LIHR手术的规范化培训

LIHR是一种进阶的腹腔镜手术，需要较长的学习曲线。Zendejas等[14]甚至认为外科医师要完成200～300例TEP手术，才算完全掌握了这项手术技巧。目前，国内大多数外科医师的成长还是通过上级医师的示范和辅助，以及自己学习理论知识并不断摸索。虽然，很多研究表明LIHR和开放手术的效果和并发症的发生率没有差异，但在术者学习曲线尚未达到稳定之前，LIHR手术有可能发生远比开放手术严重得多的并发症。一项调查显示，有59%的外科医师只是因为得不到必要的培训指导而无法开展LIHR手术[15]。而有针对性的训练课程能够显著提高LIHR手术的治疗效果，减少术中、术后并发症的发生。

在一项RCT研究中，Zendejas等[16]设计了一系列TEP培训课程，包括在线理论课程和操作技能培训，理论课程中又具体分为适应证、手术风险、解剖要点、操作步骤和关键策略等方面，在通过了理论考核后进入操作技能课程。在一对一的老师指导下，学员先后完成模拟器上的操作和实际手术操作培训。通过这样的课程，学员能够明显缩短学习曲线和手术时间，减少术中、术后并发症的发生。令人欣喜的是，目前国内许多疝培训基地或医院也在逐步推行类似的系统化培训课程，这对我国疝外科事业的推动和发展有着重大意义。

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