某军队医院跨省异地就医联网结算服务实践

杨莉华，苏云霞，郭　洋

推进异地就医即时联网结算，既是落实国家决策部署、践行医改承诺的具体举措，更是医院方便患者、优质服务、维护患者权益的服务之举。笔者所在医院作为山东省首批跨省异地就医联网结算试点医院之一，充分论证，严密组织，精心实施，实现了平稳、高效、无障碍、无差错要求，达到患方、政府、医院三满意的既定目标。

1　跨省就医联网结算背景

1.1我国流动人口基数大，异地就医已成民生问题随着我国经济发展和社会转型的加快，人口流动日益频繁。据统计，2014年初，我国流动人口已达2.45亿人，占中国总人口的18%左右。其中跨省流动人口1.64亿，占流动人口的67%［1］。庞大流动人口的就医需求，加之医疗资源分布不均衡所导致的就医流动，促使跨省异地就医成为常态。由于国内医保管理的分散化和统筹地域的碎片化，跨省就医人员通常需要先行垫付全部的医疗费用，返回参保地审核报销，参保人垫资压力大及报销不便的问题日益凸显，成为医保管理领域中的突出问题。

1.2异地就医联网结算上升为国家战略伴随国家医改的深化实施，跨省异地就医便捷化呼声越来越高，需求越来越迫切，异地就医联网结算上升为惠及民生国家战略。2016年3月，李克强总理在《政府工作报告》中提出：“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”，并在两会记者招待会上庄严承诺“争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点”［2］。随后，国家人社部正式启动跨省异地就医全国联网结算工作，从政策设计、系统建设、经办体系建设等多个层面推进工作。2016年10月人社部印发《关于跨省异地就医结算系统接口规范和地方系统改造要点的通知》；2016年12月，人社部、财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，明确了跨省直接结算工作的目标任务、主要政策、业务模式和规范标准等，同时国家异地就医结算系统完成开发并上线运行。由此，异地就医联网结算步入快车道，实现新突破。

1.3各地积极展开先行先试，异地联网结算迅速落地各省和地市按照国务院部署要求，结合本地实际，积极展开试点探索，并陆续接入国家跨省异地就医联网结算系统。截至2017年9月25日，国家异地就医结算系统已全面联通所有统筹地区，覆盖城镇职工、城乡居民各类医保制度，服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊4类跨省就医人群，开通跨省异地就医直接结算定点医疗机构7226家［3］。符合规定的参保人员异地就医只需支付由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付，从而减少了患者往返报销的手续及垫付资金的压力。

2　联网结算管理服务实践

原济南军区总医院为山东省首批全国跨省异地就医联网结算5家试点医院之一，于2017年1月正式启动该项工作，2017年5月12日通过国家异地就医结算平台，完成第一例跨省异地就医住院医疗费用的联网结算。截止到2017年12月31日，共完成46人次跨省异地就医住院医疗费用的联网结算。

2.1方案定实，统筹推进跨省就医直接结算工作，是基本医疗保险增强公平性、适应流动性、保障可持续性的内在要求［4］，是一项涉及面广、政策性强的民生工程，还是一项需要搞好内外协调、制度创新、流程再造系统工程，与异地就医人员的利益息息相关。医院领导小组及时确立了方便患者、优化流程、统筹规划、顺畅衔接、主动协调、按时启动的工作总基调，论证形成了专项工作实施方案；设立了统筹组、外联组、技术组、保障组，明确职责，分工协作，一体联动；建立了交班、例会、专题讨论、首接负责等制度，及时解决工作中遇到的矛盾问题，确保联网结算工作有序推进。

2.2超前谋划，稳步实施技术、人才，是实施异地就医联网结算的必要前提和重要支撑，必须早打算、早实施。一是完善信息系统建立技术支撑。医院信息系统、省级就医结算信息平台以及国家信息平台之间的数据对接，是对医保患者跨省就医管理的必要手段，医院信息科按照全国联网结算要求，克服多重困难，攻坚克难，按时完成数据接口的开发、系统改造、与国家系统信息平台调试等，确保了联网结算工作在医院及时顺畅地实施。二是抓好培训固强人才支撑。对医保办、住院处、出院结算处全体工作人员进行全国联网结算规范化操作培训，使相关工作人员熟练掌握业务操作规程及一般问题的处理方法。三是强化政策宣传营造环境支撑。利用医院局域网、院周会、宣传栏、宣传册、LED电子屏以及开辟政策咨询窗口、电话等多种形式做好全院医务人员和患者的政策宣传工作。

2.3优化流程，畅通渠道为了方便异地患者的就医和结算，医院主动优化就医流程，完善服务内涵，畅通患者就医及结算渠道。主要采取了五项措施：一是医院门诊、医保办、住院处、病历审核处、出院结算处等部门实行全年无假日工作制，取消午休时间，每天都可以为异地患者办理医保联网住院和出院结算手续。二是住院处、医保办醒目处悬挂跨省异地医保就医流程图，指导参保者就医。三是医保办专设了跨省异地医保窗口，负责办理医保联网登记，提供政策咨询，解惑答疑，并协调解决联网结算中遇到的问题，确保备案患者在医院结算成功。四是对异地医保患者实施差额收取住院押金，减轻患者的经济压力。五是开辟绿色通道，即患者跨省就医备案手续不完备时，可以先以自费身份住院，只要在出院结算前转诊备案手续完备，医院均给予联网结算，这样既不影响患者及时诊治，又能够让患者顺畅地享受到联网结算报销费用的便利。

2.4加强监管，提质控费当前跨省异地就医直接结算执行的主要政策是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。为做好跨省异地就医的服务工作，落实管理责任，医院将跨省就医患者的医疗服务质量纳入科室医保质量考核体系，要求医务人员严格落实医保政策规定，认真履行“知情同意原则”，确实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费，以高度的责任心和使命感管好用好医保基金，控制不合理的医疗费用增长，减轻异地就医患者的经济负担。医院依据山东省医保质量考核标准，对异地患者的医疗费用、合理用药、药占比、耗材占比、自费率及患者满意度等指标进行严格考核，并定期向各科室反馈质量考评结果，促进医院医疗服务质量的不断提高。

3　主要工作成效

异地就医联网结算是基本公共服务均等化实现的重要途径［5］，顺应了民众需求，方便了参保群众结算，取得了便民、利民、惠民的良好效果。目前全国跨省异地就医联网结算工作在医院总体运行良好，结算人数稳步增长。截止到2017年12月，医院共完成跨省异地就医住院医疗费用联网结算46人次，医疗总费用1，235，150元，医保统筹支付合计894，343元，占总费用的73.21%，人均统筹支付19442元，共涉及14个省及自治区的30个统筹地区的医保患者。实施联网结算后，医院注重加强异地医保的规范化管理，患者医疗费用总体控制良好，药占比、耗材占比、自费率及患者满意度等指标符合山东省医保质量考核要求，无投诉、无纠纷情况发生。

4　思考与建议

4.1持续加强政策宣传力度跨省异地就医联网结算的前提是“先备案、选定点、持卡就医”，目前许多患者对跨省异地就医政策、转诊备案流程等不清楚，不了解，据统计医院2017年5月—2017年12月开展联网结算期间，医院外省参保的住院患者共计812人次，仅46人次在医院进行了联网结算，其余患者由于不了解政策未在参保地办理异地就医备案手续，因此在医院不能进行联网结算，而只能是全额垫付医疗费用，准备相关资料，返回参保地审核报销。因此，各地医保部门应进一步采取措施加大政策宣传力度，提高政策普及率、知晓率、理解率，以确保跨省异地就医联网结算工作有效落地，无盲区、全覆盖，让越来越多的参保人员享受到异地就医结算的便利。

4.2进一步提高结算报销便利化水平目前跨省联网结算部分地区参保人员的补充医疗保险待遇仍需要返回参保地手工报销费用，存在着二次报销问题，尤其对异地安置患者影响巨大。医保部门应进一步提高结算报销便利化水平，充分发挥联网结算的作用，将补充医疗保险纳入联网结算范围，实现医疗费用“一单式”报销，做到“让群众少跑一次腿”，让跨省异地就医住院费用直接结算真正惠及参保人员。