军队医院当前医保管理难点问题探析

王炳南，杨　菲

当前，随着我国医疗改革的深化和军队改革的推进，军队医院内部运行机制与医保改革要求之间的矛盾逐渐凸显。医保质量直接影响到军队医院的生存和发展，医保观念亟待转变，迫切需要针对医保质量管理的内涵、难点等内容开展研究。认清新形势下军队医院改革医保运行机制的矛盾症结，旨在为构建医保质量管理体系、创新医保管理模式，构建医保患三方共赢的长效机制提供参考。

1　医保环境不能适应改革要求

1.1双重改革的挑战军队改革使军队医院工作重心由对外有偿医药卫生服务转移到卫勤保障能力建设上来，新一轮医改政策制度的实施，军队医院面临运营格局和竞争环境的改变［1］，对外参与社会医疗保障服务将迎来新的压力和挑战。政府通过政策性补贴，弥补公立医院的政策性亏损，军队医院如果不能获得政府的政策性补贴，将可能造成对外服务政策性亏损的局面。地方医院增加编制，深化收入分配制度改革，增强了地方医疗机构的活力与竞争力［2］。推行医师多点执业，地方医疗人才流动更为灵活。而军队医院医疗聘用人员工资低于地方同等规模医院水平，晋升机制也不完善，发展空间较小［3］。军队医院编制缩减，人力资源竞争处于劣势，服务社会的补偿政策尚未建立等诸多竞争环境的改变，意味着军队医院将在新的医疗服务格局中无法吸引地方优秀卫生人才，不能与地方医院在公平的环境中竞争，难以适应当地医改政策和医疗市场。

1.2军地政策不接轨国家医改实施属地化和全行业管理，在重大技术准入方面，未充分考虑军队医院发展军事医学的特殊要求，对军队医院前沿技术应用、医学科技创新和特色学科发展造成较大的掣肘。纳入地方医疗保险后，军队医院既要履行为兵服务职责，又要积极为民服务，接受军地卫生主管部门机构的监督检查的双重管理，对参保人员的管理要求与军队保障人员的管理要求存在着显著不同，如何接受、执行和落实军地卫生、医保等多部门的政策法规、医疗质量、经济核算等方面监督和管理，都需要军地主管部门积极协调，制定符合军队医院实际的、可操作的指导意见。

1.3军队医改有盲区国家新医改《意见》和《方案》中均未专门涉及与地方公立医院体制不同的军队医院改革的条款，军队医院参与国家公立医院改革在制度设计上存在盲区，缺乏有针对性、指导性意见和文件。由于缺乏政策依据，在省市制定医改落实方案和措施中，军队医院没有纳入区域卫生规划，在基本建设经费、设备购置经费、重点学科建设等方面得不到支持，在医保份额、单病种费用核销方面明显低于地方同级别医院，造成资源竞争不公平。军队医院不能形成医联体，分级诊疗和双向转诊渠道不通畅，患者来源受到限制［4］。分层有序的就医模式将削弱军队医院的病源，不仅患者来源减少，还将导致医务人员工作的积极性及业务水平的下降［5］。

2　主管部门（保方）管理不够科学

2.1医保基金管理不合理为遏制医疗费用的过度增长，推行定点医疗机构社保统筹基金总额预付制改革，医保费用管理难度增大。没有有效发挥医保对医疗服务的供方引导制约作用，参保人员的权益也没有得到最大保障。反而，实行总额控制医保付费方式，医保报销额度用完后，超出的部分要医院自行垫付，就会发生医疗费用惜用，或拒收医保患者的现象；在出现结余时，就会发生过度医疗行为，医疗费用不节省。况且，医保结构的医保费用返还率普遍不高，医保拒付及拖欠医院医保基金问题较为突出。医保机构对医院实行控制费用总额和控制人均次医疗费用，由于患者可以自主选择定点医院，医保报销政策也影响患者的选择，医院对参保患者的就诊数量和费用总额无法控制，为此承担了超支风险。

2.2医疗服务价格管理滞后我国《关于改革医疗服务价格管理意见》自2000年开始实施，然后分别于2001年、2007年以及2012年进行了修订和再规范［6］。由于医疗服务价格管理体制紧跟不上医疗新项目、新技术发展及新项目收费申报批复滞后的原因，造成收费标准未能及时更新，医院就不得不参照其他收费项目代收，且这类收费常常遭到拒付。这些前沿项目因无相关收费项目而又要考虑成本无奈进行收费的做法，既带来了医患矛盾及纠纷，也影响了高、新、尖技术的开展。医院的诊疗流程既不能超医疗保险政策范围，也不能超标准，对患者实施过多的诊疗项目，会遭到拒付，不但不能增加经济收入，反而会亏损，不利于新业务和新技术水平的创新和发展。

2.3医疗保险协议欠公平医疗保险经办机构作为行政管理部门，对医疗机构采用指令性的协议管理，一定程度上忽视了医院的利益诉求。协议内容由医疗保险经办单方面拟定，相关内容和要求没有协商的余地。医疗机构为了获得定点机构资格，只能被动接受协议内容。协议中部分条款缺乏公平性，考核标准不够全面科学，没有考虑军队医院专科特色。军队医院的传统专科特色就是创（损）伤医学、急救医学、军事医学等，军队医院现阶段的发展理念“有所为，有所不为”，就是巩固并提高专科特色、打造技术品牌。因此，地方医保管理办法能否结合军队医院特点科学核定份额，能否把这些专科作为转诊定点机构等问题亟待体现。

2.4医疗保障对象多元化军队医院融入地方基本医疗保障体系后，也伴随有地方医保患者抢占为部队患者服务资源的情况，同病不同治，军人如何优先等问题，加上少数医务人员对服务部队聚焦不够，主动热心不足，发生了为部队服务质量不高的现象［7］。由于军队医院服务的对象既有地方的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合患者，也有军队伤病员及军队优惠人员，若军队医院简单的执行医保管理政策，就无法服务好军队军免伤病员，落实好“姓军为兵”的宗旨；在军队家属实施医疗优惠过程中，单位对随军人员核准身份变化不及时，医院审核随军家属身份时缺乏有效的认证凭据，审核标准难以落实，获得了享受军队优惠医疗资格，挤占部队为军服务资源；同时由于各类医疗保障和保险间无交叉，还有双重医疗保障的现象，造成军队医疗资源分配的不公平、不公正和损失浪费［8］。此外，因人才、技术等种种原因分级保障落实不到位，无法达到国家和军队医疗分级救治的原则要求，最终使军队医院本级承受的压力增大。

3　医院（医方）执行规定不够严密

3.1医保定额费用难控制医保定额是社保部门分配给定点医院的全年医疗控费的目标。在社保基金总额控制大环境下，医院对外医疗收入不随医院提供医疗服务量的增长而增长［9］。医院“做大做强”的单一理念和运行机制已不能适应医保支付制度改革形势，医院的趋利性行为导致过度医疗和推诿转诊，控制成本的行为造成就医人群流失。定点医院既有担心年底医保基金超出定额会遭到拒付的想法，又有担心用不完定额来年会降低总额得顾虑，将医保定额向各临床科室二次拆分分包。科室要合理控制好每个月的定额，又要处理好医疗行为，将医保的重点转向将费用控制与合理治疗有机结合，为参保患者提供质优价廉的医疗服务，才能满足医保支付对医保质量的要求。但当前医院在这方面明显管理滞后，缺乏系统策划，职能部门之间的越位和缺位并存，导致费用控制和合理治疗的割裂［10］。

3.2监督考评不完善目前，国内尚无成熟的医保管理绩效评价指标体系可供借鉴，医保规范化管理在医院运行机制、资金周转、医疗质量、新技术开展、服务理念转变上作用尚未得到充分展现。由于医院追求经济效益的原因，也有医师采取防御性医疗行为以及满足患者不合理要求而采取的不合理行为等原因［11］，医院不合理检查、不合理治疗、不合理用药及不合规收费等行为客观存在。如无适应证检查，多次重复检查；升级用药，超范围用药，超适应证用药，超剂量、超疗程用药，辅助用药联合过多；使用贵重营养药，药占比例明显偏高［12］；医保患者诊疗知情同意权告知签字不到位等等，时有发生。

3.3医保全面政策难吃透地方医院医改有相关政策支持，军队医院改革尚无明文要求，军地医院参与医保如何统一和区分，医务人员对此存在着不同程度的狭义理解。同时，由于不同地区、不同医保种类实行不同的标准；不同级别的医院、不同险种实行不同的起付标准和报销比例；医务人员日常工作非常繁忙，医保政策学习普及不够；对医保政策理解程度不同等原因，使医保政策人人完全知晓，全面掌握有点难。必须强调的是，医师只有及时准确地掌握医保政策，才能更好地服务患者，减少医保管理部门费用拒付情况的发生。比如，某些不属于基本医疗保险支付范围的疾病如生育、矫形、酗酒、药物中毒、有第三责任人的外伤、先天性疾病等，因政策掌握不当，进入医保范畴，就会拒付。

3.4信息化软件系统不共享军队医院目前应用的信息系统为“军卫一号”信息系统，其中涉及军队国防军事等需要保密的资料数据。军队特殊的保密要求，使其无法与地方医保部门建立就医联网系统和信息共享系统，实现数据实时传输与共享。如何实现“军卫一号”信息体统与地方医保信息系统接轨，并使得军队医院相关保密信息不被泄露，这对信息建设工作、医院保密工作等提出了更高要求。

4　参保人员（患方）要求不够合理

4.1次均费用控制难有些患者缺乏对自身疾病诊治的正确认识和医疗保险政策有关规定的要求，一味地要求医务人员检查要用高端的、药品用名贵的、材料用进口的，方法用尖端的等“杀鸡用牛刀”形式，甚至通过钻医保政策空子打擦边球，给医院合理控制费用带来很大的压力。若不能有效地控制医疗成本，不但会给国家和医院势必造成严重的亏损，也对患者本人带来不必要的痛苦和损失。

4.2患者出院转院难按照医改规定，为了保证医疗资源合理配置和使用，实施分级救治，转诊治疗。由于医保患者在住院期间使用的药品和诊疗项目在医保目录内，费用主要由医保支付，造成一些医保患者不愿接受门诊治疗，如日间手术出院的部分医保患者在自身在疾病达到出院标准后又找各种理由拒绝出院的现象。虽然医保政策规定达到出院标准的医保患者的后续治疗费用按照自费收取，但易发生恶意欠费。与此同时，由于患者住院期间使用的药品和诊疗项目大部分在医保目录内，产生的费用主要由统筹基金报销，与基层医院自付的费用差别不大，而且大医院的医疗技术又比基层好，患者也不愿意转院。

4.3选择就医流向盲从在医疗保险制度不断健全完善的形势下，患者选择渠道还存在一些误区。一是患者习惯于就医流向的特点，乐意选择综合实力强的三甲医院，“小病大医”，导致大医院“过度饱和”，出现违规行为。二是患者存在盲目就医的行为，“有病乱投医”，无论病情是否需要，都会要求“最好的医疗方法”。三是利益驱动及医患关系倒置的原因，一些医师一味满足患者的不合理诉求，多检查，多用药，导致“过度医疗”。四是受网络信息及各类广告的宣传误导，患者不能分辨，误入一些非正规医院场所，上当受骗，遭受不必要的医疗消费。

5　共管监督机制不够顺畅

5.1医、保、患三方关系复杂为控制医疗费用的过快增长及“总额控制”的原则，医保主管部门限制贵重药品、高值耗材使用，限制患者选择医院的权利，而医院和患者分别是实施这些措施的主体者，医患容易发生矛盾与纠纷。由于医保个人支付的比例提高，患者特别关注其医疗开支的合理性、必要性。同时，也有患者为达到报销等个人利益，采取虚构病史甚至贿赂医师进行骗保。医院的医保工作既要受到医保机构严密监控，又要做好对患者的政策说服，既要保证医疗质量，又要控制医疗费用。由于医、保、患三方关系错综复杂，医疗保险质量管理体系不健全和不完善，协商共管监督管理运行机制没有进入良性运转，医保管理难度加大，医疗保险拒付现象时有发生。

5.2规模、编制与医保不协调近年来，军队医院在参与市场竞争中，造成了规模扩张较快，实际展开床位远超编设床位、聘用人员大大超过军队人员的现象，“小马拉大车”的矛盾问题凸显。技术人才难以达到梯次配套，学科建设参差不齐等问题较为突出，引进、保留社会卫生人才越来越难，有些学科已无法达到落实医疗护理常规规定的三级检诊等制度要求，甚至不能适应三级医院学科设置和人力配备需求。军队医院无医保部门编制，运行中也缺乏既懂医学、又懂经济管理的复合型人才，医保从业人员综合素质远不能适应现代医保管理的需要。

5.3医保政策宣教不到位在国家医改政策的大背景下，各地各级不断出台新的医保政策，新的医保措施和规定在各县区及企业单位都不统一，医保政策难以及时宣传到人。一是各地各级医保机构对当地医保政策向辖区患者宣传、解释不到位。二是医务人员认识重视不够，医保服务工作不到位，或者是对医保政策一知半解，不能准确答疑解惑。三是医务人员惧怕投诉和医疗纠纷，对患者不合理要求不予制止。四是参保人员结构复杂，诉求愿望差异很大，了解医保政策不多及遵守医保要求的意识不强，需要教育引导和提高。

6　展望

军队医院实施医保管理工作是一项政策性、操作性很强的工作，也是一项各方面高度关注的工作。在严峻的形势面前，医院只有充分吃透相关的政策规定，通过社保机构给予政策支持、医院做好内部管理及患者理解大力配合等三方协商共管监督管理，才能化干戈为玉帛，更好地落实医保政策，更好地为参保患者提供优质高效的服务，赢得医保患三方满意的和谐局面。

军队医院发展面临双重改革带来的难得机遇和巨大挑战，只有坚持人才兴院、科技强院，实现医院由数量规模型向质量效益型、投入驱动型向科技推动型转变，才能抓住机遇，迎接挑战，迎刃而上，适应国家医改趋势，适合军队改革特点，服从军改大局要求，确保可持续发展。