1例高龄全髋关节置换患者术后谵妄事件分析及围术期护理

沈 琨, 殷 峰

(江苏省泰兴市人民医院 骨科, 江苏 泰兴, 225400)

高龄住院患者在骨科病房的数量逐年增多，术后谵妄在高龄患者围术期引发的不良事件越来越引起护理人员的重视。术后谵妄被是老年人常见术后并发症之一[1]。谵妄诊断特点为急性发作呈波动性的临床症状，意识障碍、认知障碍、定向力下降、记忆力下降和语言错乱[2]。如果未给予及时有效的安全护理措施，会导致一系列如跌倒、坠床、导管滑脱、走失等护理不良事件的发生，危及患者的生命[3]。2016年1月本科发生1例高龄患者在全髋关节置换术后因谵妄走失的不良事件，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，87岁。因“外伤致左髋部疼痛、活动受限2 h”收治入院, X片提示“左股骨颈骨折”。患者既往神志清楚，有冠心病病史多年，入院后予专科护理，完善术前检查，经科内讨论评估并排除手术禁忌，于入院3 d后在硬麻下行左全髋置换术。手术顺利，术毕安返病房，给予心电监护、止痛、护胃、消肿。为减轻患者术后疼痛，医嘱予地佐辛5 mg肌注2次/d预防疼痛。管床护士嘱患者绝对卧床休息，并在其床头放置“绝对卧床”的警示标识，告知患者及家属相关安全注意事项。患者术后神志清楚，精神一般，生命体征平稳。手术后23 h时遵医嘱停心电监护，继续加强病情观察。术后约36 h时晚班护士接到其他科室电话，得知患者正坐在他科走廊上。当班护士立即赶去病房查看核实，协同家属将患者接回科室并妥善安置。患者对走失情景回忆不清，家属在床尾的陪护床休息，对患者走失情况一无所知，当班护士对患者走失的情节描述不清。第2天通过调取监控录像得知，患者在没有陪护的情况下于半夜缓慢由病房行至走廊，并扶着走廊的扶手慢慢走向电梯处的楼梯口, 7 min后离开本科走廊，顺着楼梯移行至别科, 20 min后被他科晚班护士发现，通过查看手腕带的信息而通知本科。

2 术后谵妄原因

关于患者因素，高龄是谵妄发生的独立危险因素，据流行病学研究, 15%～18%的老年患者(65岁以上)会发生谵妄，髋骨骨折手术的谵妄率为40%[4]。关于疾病因素，患者有冠心病病史多年，冠状动脉狭窄会引起心肌缺血、缺氧，进而导致脑组织供血不足，血氧流量减少，产生精神症状[5]。关于药物因素，地佐辛是一种强效阿片类镇痛药，本品对老年患者有可能产生显著的呼吸抑制，减少供氧量，也有可能改变老年人的精神状态或诱发谵妄[6]。关于手术因素，手术创伤会刺激机体处于应激状态，高龄患者易敏感，应激反应增强，使异常兴奋传导，增加了术后谵妄的风险。关于疼痛，严重的疼痛也是术后谵妄的危险因素之一[7], 疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等不良情绪反应，继而影响睡眠质量和时间，谵妄的发生率与睡眠功能紊乱相关。

3 问题与改进措施

3.1 存在问题

科室对此不良事件采取头脑风暴法，从“人、法、料、机、环、测” 诸方面分析事件中存在的问题。晚班护士对高危患者病情评估不到位，安全意识差，对高危患者的安全防范措施宣教欠缺; 患者高龄，手术后意识状态可能会改变; 患者家属对疾病相关知识的缺乏，未做到有效的安全防 范、陪护，警惕意识差。科室对高风险患者(80岁以上高龄患者、小儿、意识有改变且无家属陪护的患者)无专用的巡视记录单或巡视记录仪。晚班护士未严格按照分级护理原则巡视病房。科室对年轻护士在高龄患者风险预警评估上培训、演练不到位，对年轻护士夜班工作质量(高危患者发生风险的预见性评估、规范巡视病房)培训、督查力度不够，以及年轻护士对高危患者的围术期护理培训不到位。这些因素导致了患者谵妄状态下走失而无人知晓的不良事件发生。

3.2 围术期护理

将高龄患者视为重点关注对象，科室白板上有登记，备忘录中重点标注，患者床头牌上使用温馨提示卡及统一设置的警示牌[8], 使晚间巡视病房的护士一目了然，重点给予关注。患者家属也会加强责任心，增强了患者及家属对医护宣教内容的依从性。病房巡视时严格按分级护理制度巡视[9], 登记病房巡视记录卡或使用PDA扫描，使每位护士的工作轨迹有迹可循。PDA的使用优化了工作流程，提高了护理工作质量及效率，在一定程度上避免了医疗风险[10], 同时推动了护理管理的发展与创新[11], 提高了对护理环节质量的控制。巡视病房时，做到重点对象，重点时刻，重点关注，有效落实病情巡视、专科巡视、补液巡视、环境巡视[12], 使病情变化或有需求的患者能得到及时处理，从而减少了医疗差错及不良事件的发生，提高患者的满意度。科室加强年轻护士的高危患者风险评估、围术期规范化护理培训，定期或不定期对护士进行床边实践能力考核; 利用晨会、微信群学习术后谵妄的相关知识，组织患者走失的情景演练，同时科室针对此不良事件，根据整改措施制定成追踪表并持续追踪3个月[13]。夜班护士是工作倦怠的高发群体，应引起护理管理者的重视，改革护理人员的排班模式，按照患者的需求进行弹性排班[14], 可安排帮班、晚夜班护士互为备班、固定白班人员在规定时段为备班等多种模式; 加强护士的思想教育，提高慎独精神，科室定期或不定期督查夜班护士的工作质量，重点人员，重点关注。

3.3 术前护理

全面评估入院时高龄患者的一般状况，详细了解患者既往神志状况及病史、服药情况、遇突发事件的应急情况，日常睡眠质量，关注其疼痛程度及心理状态等，完善术前各项检查。对择期手术者，做好术前宣教，让患者及家属尽可能了解疾病的相关知识，如手术目的、方法、预后及麻醉的方式，术前用药的作用; 针对不同文化层次的患者及家属采取个性化宣教，面对理解力欠缺的患者及家属使用图文并茂、通俗易懂的宣教单，使他们加深对疾病相关知识的认识，消除紧张及恐惧心里。创造安静舒适的环境，给予有效镇痛，保障患者有充足的睡眠时间，睡眠质量能得到改善。同时告知患者家属，高龄是术后谵妄发生的独立危险因素，常发生于术后7 d内[15], 使患者家属充分认识到术后谵妄的严重性，有足够的心里准备，提高其安全防范意识，同时评估患者的家属陪护人数，各自的文化背景及对患者的重视程度，综合评价他们是否能做到有效陪护及对宣教知识的掌握程度，必要时重点加强宣教，使用温馨提示卡进行特别提醒，当家属陪护更换轮班后应再次给予全面评估及宣教。

3.4 术后护理

3.4.1 心理疏导: 主动与患者建立良好的护患关系，患者术毕从手术室安返病房时，可以通过温柔地拍肩、握手等小动作拉近与患者之间的距离，使患者产生亲近感，消除紧张、恐惧等负面情绪; 加强与患者家属的沟通，使其积极配合围术期的护理，做到有效陪护，让患者心情开朗，树立战胜疾病的信心。

3.4.2 护理措施: 密切观察患者的病情变化，尤其是患者的生命体征，观察其神志、意识、语言、运动等行为是否异常。常规给予吸氧1～3 d, 监测血氧饱和度，尽量维持在95%以上。保持病室安静、适宜温度、充足光线，所有的治疗和护理尽量集中进行，减少对患者的不良刺激。选择合适的镇痛药减轻患者疼痛，采取聊天、按摩、听戏等方式转移患者注意力。加强病房巡视，了解患者所需，关注其睡眠状况，对于睡眠障碍的患者，可根据医嘱给予药物改善睡眠。对于既往有术后谵妄病史的患者应合理地使用约束带，防止患者在活动受限制后无形增加了恐惧和误解，诱发或加重谵妄发生。可指导家属和陪护者轻握、抚摸患者手，耐心交流、安慰，既减轻了患者的抵触情绪和恐惧心理，又可间接约束患者，防止患者乱动。

综上所述，术后谵妄是骨科高龄患者常见现象之一，术前详尽询问病史，积极治疗患者的基础疾病; 通过培训提高护士的风险评估能力，采取 有效的护理措施及安全防范措施，提高护士的安全意识; 通过科学规范的护理管理，鼓励、帮助患者参与医疗安全，可减少术后谵妄导致的不良事件的发生。