分体式输尿管软镜钬激光治疗肾输尿管上段2 cm以上结石的疗效评估

王永恒, 张学光

(河北省唐山市乐亭县医院 泌尿外科, 河北 唐山, 063600)

肾和输尿管上段的结石易形成尿路梗阻，且会继发感染，影响患侧肾功能，如果不能尽早处理，可出现严重并发症。对于<2 cm的结石，推荐行ESWL或输尿管软镜碎石，但是对于较大的或者鹿角状结石，首选经皮肾镜碎石术(PCNL)[1]。PCNL清除结石的效率高达94.2%[2-3], 效果非常显著，但容易出现很严重的并发症，如术后患者急需输血，有的甚至造成肾动脉栓塞或者必须将肾切除，对相邻的器官造成严重损害，脓毒血症等[4]。对于一些特殊患者，如果不能改善凝血障碍、病态肥胖、异位肾、脊柱畸形等问题[5], 常规的PCNL较为困难。近些年输尿管软镜下钬激光碎石术(FURS)脱颖而出，是一种高效、安全、可靠的手术方法[6-7]。作者对接受的110例肾及输尿管上段结石的患者应用FURS进行了治疗，效果显著，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

选取2012年3月-2015年6月收治110例直径2 cm以上的肾和输尿管上段结石患者，其中男70 例，女 40 例，年龄21～75岁，平均 48岁。手术前经过多项检查确诊。纳入标准: 最大结石直径≥2 cm。87例患者结石直径2～3 cm, 15例结石直径3～4 cm; 8例患者的结石形状为鹿角形; 76例为多发结石，单发结石患者34例。其中肾镜碎石术患者7例，切开取石术后5例，解剖性独肾8 例，马蹄肾1例，脊柱侧弯1例。为了让输尿管被动性扩张，手术前2周需要在膀胱镜或者是输尿管镜下置入双 J 管，手术之前常规进行尿常规、尿细菌培养等操作，如果结果为阴性就说明未合并尿路感染、亚硝酸盐阳性。

1.2　方法

首先对患者进行抗生素预防性治疗以及麻醉，并采取截石位，然后检查患者手术部位进，检查要求逆向。患者先在F8/9.8输尿管的硬镜下把双J管取出。在直视下进入肾盂，充分了解肾的状况，找出结石所在的具体位置。找到结石后，应用钬激光将大块的结石变为小块，粉碎为末。如果结石碎片过大，不能应用钬激光将其粉碎，可使用套石网篮。对各个肾盏仔细探查，彻底清除结石碎片。手术结束后双J管不要全部拔出，保留1根J管，并固定导尿管。

1.3　结石清除率的判断

根据术后2周对结石的复查结果以及《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 2014 版》的规定，没有碎块残留或残留的碎块< 4 mm, 且患者没有结石症状出现，可视为手术效果好，可以去除双J管; 若结石残留的碎块≥4 mm, 则说明手术效果不良，结石未完全清除，需再次对症处理。

2　结　果

本研究110例患者全部一次性进镜成功，且结石全部准确定位，并将其粉碎，其中28 例患者为肾盂结石, 11 例患者为肾中上盏结石, 24为肾下盏结石, 12 例为连接部结石, 4 例鹿为角形结石患者。

手术时间27～97 min, 平均手术时间51.21 min; 手术后进行2 周随访，结石一次性完全清除81例。27 例患者术后体内仍然有结石残留，其中 2 例患者应用体外冲击波对结石进行粉碎处理，然后将输尿管支架管移除, 11例患者清除结石的效果不佳，体内仍然存在结石小块，但无症状出现，对于此类患者，其体内的输尿管支架管可以直接去除。其中 17例结石没有清除完全的患者再次行 FURS, 2次手术13例, 3次手术4例, 4次手术2例。平均手术1.3次。经过 1～4次手术后2个月的结石清除率分别为 79.41%、85.87%、87.21%、89.17%, 最终结石清除率为 88.71% 。以患者肾脏结石的数量为依据，单发结石、多发结石的结石清除率分别为 92.68%、63.15%。

术中无输尿管剥脱、穿孔等严重并发症。其中2 例患者尿路感染合并发热、2 例患者脓毒血症，积极治疗后康复。手术后进行自行排出结石过程中输尿管结石、“石街”形成需要进行输尿管硬镜处理的患者各2例。术后住院 1～7 d, 平均住院 2.7 d。

3　讨　论

肾和输尿管上段结石的治疗主要有3种方式: 外冲击波碎石术( ESWL)、FURS和PCNL。对比 ESWL和PCNL, 输尿管软镜具有创口微小、结石清除率高、并发症少等优势，已成为治疗各种类型上尿路结石的主要手段，也是小于2 cm肾结石首选治疗方法，而PCNL被EAU等指南推荐为治疗2 cm以上的上尿路结石首选方法。PCNL效果十分明显，但手术的操作步骤繁琐，手术后容易出现严重并发症，严重者整个肾坏死需要切除。多数肾和输尿管上段的结石进行ESWL治疗后都能痊愈，但清除结石的效率不高。因此FURS为此类患者的一种可选择的治疗方式[8]。

虽然，采用FURS治疗>2 cm的结石存在争议[9-10], 具有手术时间长，增加感染可能，鞘回水不畅容易出现肾被膜下出血等并发症，以及碎石后需要自行排石，清除率有限等缺点。但是应该依据患者自身的情况选择治疗方案。本项研究中，手术前均与患者进行充分的沟通，分析PNCL、FURS、ESWL和腹腔镜切开取石的优缺点，多数患者愿意选择软镜手术。本组平均手术次数1.3次，与其他研究[6-7, 10]报道的1.2～1.6次相近；结石清除率最终为88.61%, 与 PNCL 相差无几。 Cohen等[11]采用FURS治疗大负荷结石，单次手术或者分期手术可以让手术结石清除率大大提升，其中结石形状为鹿角形的患者要想取得较好的手术效果，需要进行多次手术。本组36例鹿角形结石的患者，平均手术次数1.7次，结石清除率86%, 并且没有1例患者出现严重并发症。本研究中鹿角形结石8例，都进行多次手术，总体结石清除率88.61%。

作者体会，掌握FURS手术技巧可有效减少并发症发生率[12]: ① 术前2 周双 J 管进行输尿管预扩张，可提高手术进镜率; ② 术中避免冲水高流量灌注，可以降低感染和肾周破裂出血风险; ③ 使用低频率钬激光碎石 (功率< 2 0 W, 能量0.6～1.0 J, 频率10～20 Hz, 200 μm光纤)，使结石尽可能粉末化; ④ 在钬激光碎石过程中，对于偏大的结石碎片可通过网篮取出，提高结石清除率; ⑤ 对于结石负荷和硬度过大处理困难的患者，应控制手术时间，避免为一次达到高清除率而延长手术时间，必要时应行分期手术处理结石; ⑥ 术前常规应用抗生素预防感染，如果存在尿中白细胞阳性尤其是亚硝酸盐阳性，需要高度警惕，应先抗炎治疗，待化验检查恢复正常后再行手术治疗。本组虽然持续碎石经常达到2 h, 但是术中没有发生肾周血肿、严重出血、输尿管穿孔、剥脱等并发症; 仅有 2例患者在术后排石过程中出现石街，经输尿管镜碎石治愈。

FURS对于一些特殊人群来说更为合适[13], 比如出血性体质、孕妇等。一些特殊的肾结石，如: 应用PCNL治疗失败的结石、独肾、马蹄型肾等，应用ESWL、PCNL等方法治疗效果不好或者是根本不能使用时，可借助输尿管软镜手术具有的灵活性、切口小的优势[14]。但是FURS对于下盏结石的清除率明显低于中上盏、肾盂，漏斗部的长度<2.7 cm、宽度<0.8 cm、肾盂漏斗角度<30°、肾盂肾盏高度<2.5 cm及结石 CT 值 >1 000 HU清石率也明显降低[14-15]。

综上所述，应用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗 2 cm以上的肾以及输尿管上半段的结石疗效显著，而安全可靠，并且对于某些特殊的鹿角形结石，可通过FURS分期手术。FURS 是临床治疗>2 cm 的上尿路结石的可选择的治疗方法。

[1] Tu¨rk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on Urolithiasis[M]. Amsterdam, Netherlands: European Association of Urology, 2015: 1-71.

[2] Zeng G, Mai Z, Zhao Z, et al. Treatment of upper urinary calculi with Chinese minimally invasive percutaneous nephro- lithotomy: a single-center experience with 12, 482 consecu- tive patients over 20 years[J]Urolithiasis, 2013, 41( 3): 225 -229.

[3] 欧平, 邓晓洪, 郑军, 等. 三种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石的临床疗效及安全性比较[J]. 第三军医大学学报, 2014, 36( 8): 830-833.

[4] Seitz C, Desai M, Hacker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy[J]. EurUrol, 2012, 61( 1): 146-158.

[5] Hyams E S, Shah O. Percutaneous nephrosto lithotomy versus flexible ureteroscopy/holmium laser lithotripsy: cost and out-comeanalysis[J]. JUrol, 2009, 182(3): 1012-1017.

[6] Hyams E S, Munver R, Bird V G, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: A multiinstitutional experience[J]. J Endourol, 2010, 24: 1583-1588.

[7] Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: A matched-pair analysis[J]. BJU Int, 2012, 109: 1384-1389.

[8] Ho C C, Hafidzul J, Praveen S, et al. Retrograde intrarenal surgery for renal stones smaller than 2 cm[J]. Singapore Med J, 2010, 51: 512-515.

[9] Ferroud V, Lapouge O, Dousseau A, et al. Flexible ureteroscopy and mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal lithiasis less or equal to 2 cm[J]. Prog Urol, 2011, 21: 79-84.

[10]高小峰, 李凌, 彭泳涵, 等. 输尿管软镜联合钬激光治疗2～4 cm肾结石疗效分析[J]. 微创泌尿外科杂志, 2013, 2(1): 47-49.

[11]Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J]. BJU Int, 2013, 111( 3Pt B): E127 - E131.

[12]Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones2cmorgreater[J]. IntJUrol, 2012, 19(3): 264-267.

[13]资小龙, 阳旭明, 陶学庭, 等. 输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J]. 中国内镜杂志, 2014, 20( 5): 544-547.

[14]Akbulut F, Kucuktopcu O, Kandemir E, et al. Comparison of flexible ureterorenoscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy in treatment of lower calyceal stones smaller than 2 cm[J]. Ren Fail, 2016, 38(1): 163-167.

[15]Kirac M, Bozkurt O F, Tunc L, et al. Comparison of retrograde intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than 15 mm[J]. Urolithiasis, 2013, 41: 241-246.