ICU危重患者院内转运的循证实践研究

王 枫，倪雪萍，谷 茜，贾守梅，沈贻萍

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

院内转运（intra-hospital transport，IHT）是指患者在住院期间，在该医疗单位的不同医疗区域之间进行转运，是一项不可避免的重要措施［1］。医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生的任何可能影响患者诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件［2］。院内转运常见不良事件有输液管道脱落或堵塞、供氧中断、窒息或呼吸困难、坠床、血压骤降、休克、心律失常、脑疝、心搏骤停等［3］。因此，危重症患者的院内转运安全是护理人员工作中必须重视的一个环节。此项基于循证为基础的ICU患者转运流程的实践可作为对当前院内已有制度的补充和优化。

1 方法

本研究分为证据应用前的基线质量审查、证据应用和证据应用后的质量审查3个阶段。

1．1 基线审查

1．1．1 确定审查问题 按照循证的PICO原则提出审查问题，P：ICU需要转运的患者；I：优化原有转运流程，对转运中的患者进行转运前、转运中、转运后的评估，对于转运交接进行质量控制，建立转运核查表；C：现有的转运流程及其执行情况；O：转运过程中各类意外事件的发生率及形成ICU患者的绿色转运通道。

1．1．2 建立审查小组 本此审查小组由3名医师、24名护士、4名后勤保障部门人员、2名质量控制部门人员组成，由ICU护士长担任组长。

1．1．3 构建审查标准 按照 PICO在 Cochrane、Ovid-JBI、National Guideline Clearinghouse进行文献检索，并依据“证据的5S模型金字塔模式”中的证据等级予以评价，最终纳入2篇证据总结［5-6］。由4位临床护理专家根据JBI证据分级方法，从证据的可行性、有效性、适宜性和临床意义4个方面予以评估，最终将证据汇总如下：①医院应该有明确、合适的制度来保证院内转运的安全实施（Ⅳ级）［6］。转运计划应由一个多学科小组开发，并应定期使用一个标准的质量改进过程进行评估和改进（B级）［5］。②使用专业转运团队能有效减少不良事件的发生，专业转运团队应至少包含两人，初级重症护士及另一个医护人员（呼吸治疗师、医师或护理人员）（4B级）［6］。③推荐使用核查记录工具来记录动态信息［6］（A级）。④监测和记录患者的病情，在转移后确保患者的病情和治疗能充分、准确地交接给接收病区（Ⅲ级）［6］。⑤转运过程中患者病史的概述、转移原因、医疗诊断、认知功能、药物治疗清单、过敏情况、生命体征、呼吸功能和安全性等问题需要纳入考虑范围（B级）［6］。在以上证据的基础上，审查小组最后制定了6条审查指标：①构建以证据为基础的转运流程，并能按照该流程落实各项措施；②转运人数、角色职责安排需在转运前确定；③建立转运评估核查表，可对病情进行评级；④参与转运的医护人员掌握患者病情，并将用物准备齐全；⑤转运设备使用正确，处置到位；⑥提高护士在转运过程中处置各种不良事件的能力。

1．1．4 选择审查场所 选择上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护病房开展本质量审查项目。该重症监护病房共12张床位，24名护士，均为注册护士；大专学历13名，本科学历11名；护士13名，护师10名，副主任护师1名。每日的危重患者转运量平均为1～2人次，以往的转运规范参照医院的《各类患者转运规范》落实。

1．1．5 确定资料收集方法 ①专家咨询：组织多学科专家会议两次，构建以证据为基础的转运流程；②问卷调查及现场察看：通过问卷调查了解ICU护士危重症患者院内转运的经验，现场察看参与转运的人数、角色安排；③现场跟踪：跟踪医护人员转运核查工具记录现况；④现场观察：观察医护人员对患者病情的了解程度及转运用物的准备情况，设备使用及应对不良事件的处理能力。

1．1．6 基线审查 于2016年4月28日—2016年7月6日，对24名护士和35例转运患者进行基线审查。审查时间为3个月，并由质控人员现场观察完成。

1．2 证据的临床应用 审查团队根据基线审查结果，明确目前存在的主要问题，并分析相关原因和障碍因素，寻求可利用的资源如政策支持、培训资源等，并将证据融入临床实践中。以下是针对6个阻碍因素采取的策略。

1．2．1 缺乏以证据为基础的转运流程 采取的策略：①问卷调研护士对转运流程修订的需求；②组织多学科讨论，构建以证据为基础的新的转运流程并学习。

1．2．2 ICU患者院内转运时人员职责不清 采取的策略：①完善相应职责范围；②转运核查内容列入核查表单，包括转运前的物资、环境及患者、医务人员准备，转运中的角色分工及监测内容，转运后的患者安置、物资还原等。

1．2．3 没有可参照的转运核查工具 采取的策略：①建立转运核查表；②在培训中强调转运环节的质量控制重点；③联合医师、后勤人员进行情景模拟训练。

1．2．4 对患者院内转运时病情变化的掌控被动 采取的策略：①转运核查表的提示内容具体化，不同阶段的核查重点具体标注；②督查转运过程落实规范情况并指正；③对于转运过程中可能出现的不良事件制定相应的应急预案。

1．2．5 转运过程中呼吸辅助设备的使用、故障处理不熟练 采取的策略：①对ICU护士进行转运设备的培训，定期组织考核；②应急预案演练；③明确呼吸机治疗师在机械通气患者转运过程中的作用。

1．2．6 工作人员对院内转运整个环节不熟练 采取的策略为：①组织学习转运核查流程；②通过培训演练熟知转运环节的重要性和意义。

1．3 证据应用后的质量审查 于2016年7月7日—9月23日，对72例院内转运的患者和24名病房护士，使用与基线审查同样的方法进行证据应用后的质量审查，并计算每条审查的执行情况。

2 结果

2．1 6项审查指标的执行情况 审查指标1、2、3的执行率由0上升至100%。审核指标4的执行率由94．30%上升至 98．18%，审查指标 5的执行率由88．57%上升至100．00%。审查指标6的执行率由0．00%上升至14．29%。

2．2 证据应用前后危重症评分和留置导管的情况证据应用前，患者APACHEⅡ评分平均为（13．80±5．22）分，留置导管数为（4．94±1．83）根；证据应用后，患者 APACHEⅡ评分平均为（12．89±3．88）分，留置导管数为（4．36±2．11）根，证据应用前后不良事件发生情况比较差异无统计学意义（APACHEⅡ评分比较 t＝1．019，P＝0．3105；留置导管数比较 t＝1．394，P＝0．1662）。

2．3 证据应用前后不良事件发生的情况 证据应用前共发生不良事件8例（22．86%），其中仪器设备因素3例、病情因素5例；证据应用后共发生不良事件1例（1．39%），为仪器设备因素，证据应用前后比较差异有统计学意义（χ2值 ＝14．090，P＝0．001）。

3 讨论

3．1 优化转运流程可以为危重患者转运提供保障此次基于循证基础的转运实践对象，其危重症评分基本集中在10～20分之间，此类患者身上留置导管较多、病情复杂多变、病死率高，其医疗安全隐患的发生率也高。研究结果显示，在优化转运流程后，不良事件的发生率，从原来的22．86%下降至1．39%，有统计学意义（P＜0．05）。由此可见，明确的转运流程、细化的转运核查表、有效的团队协作是保障危重患者安全转运的基础。

3．2 质量审查可以促进证据向临床实践转化 黄回等［7］相关的文献报道中提到，支持现有的较多护理实践标准仍旧是基于临床经验来制定的，而这些不是基于最佳证据的临床决策，可能会带来护理实践的变异性，导致护理实践效率低下、效果欠佳。而本研究则通过循证证据的确立，进行现场质量审查，优化转运流程，整个过程体现出以下改变：① ICU危重患者的院内转运流程不再由护理部或医师团队单独执行，而是转变为由多学科协作参与，不良事件的发生率下降充分体现出多学科团队协作的优势。②多团队协作，在转运参与人数、角色安排、轻重筛查等方面达成了共识。③设计并建立了《转运患者评估核查表》，开展多部门协作演练与培训，使护士在转运前、转运中、转运后能全程、动态、全面地监护危重患者的病情，做到用物准备齐全、设备使用正确熟练、应急处置到位。④护士在实际转运过程中会主动依据核查表来检查工作，与医师、后勤等工作人员在整个转运流程中的衔接更加顺畅。⑤角色分工明确，高危患者的转运由能级高的护士负责，对于存在的风险能够做出及时的判断和处理。

3．3 质量审查是一个持续的过程 循证护理是一个动态发展的过程，须在实施后评价证据应用后的效果，效果评价的反馈有助于护理质量的提高［8］。在5条证据中，考虑到多学科的协作，用PDCA的方法来改进流程，通过培训、情景模拟等，提高医护人员对于危重患者转运的安全意识，保证患者的安全。本研究时间有限、推进的护理单元局限，在下一阶段的工作中将该转运核查表和流程运用到更多的护理单元中。