女性脑卒中尿失禁患者盆底肌训练的循证实践

2018-03-17黄胜燕刘华华许雅芳杨红红

上海护理 2018年9期

卫慧，黄胜燕，蒋红，黄莺，刘华华，许雅芳，杨红红

（1．复旦大学附属华山医院，上海 200040；2．复旦大学护理学院，上海 200032）

脑卒中具有发病率、复发率、致残率和病死率均高的特点，已成为世界范围内的严重公共卫生问题［1］。我国脑卒中的发病率为每年246．8／10万，每年约有240万人新发脑卒中［2］。尿失禁是脑卒中患者常见的并发症之一，其发生率为38%～60%，是脑卒中预后较强的预测因子，与较差的结局有关［3］。长期尿失禁不仅易并发下尿路感染、膀胱输尿管返流及肾积水等，而且严重影响患者的生活质量和生活满意度，女性相较男性尿失禁患者更容易出现焦虑、易怒、羞愧甚至抑郁等负性情绪［4-5］。目前脑卒中后患者护理的关注点主要集中在肢体锻炼、言语功能锻炼、吞咽训练等方面，对尿失禁护理关注很少，尤其是女性尿失禁患者。本研究通过将现有盆底肌训练的最佳证据应用于女性脑卒中后尿失禁患者，不仅提高了护士证据应用的执行率，也规范了女性脑卒中后尿失禁患者的护理管理流程。现报道如下。

1 方法

本项目采用澳大利亚乔安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的临床证据实践应用系统（practical application of clinical evidence system，PACES），分为证据应用前的基线审查、证据应用、证据应用后审查3个阶段。

1．1 证据应用前的基线审查

1．1．1 成立审查小组审查小组由1名护理学院老师、4名临床护理管理者（1名护理部主任、1名科护士长、2名护士长）和2名临床带教老师组成。7名小组成员均为女性，其中硕士2名、本科5名。护理学院老师和护理部主任负责总体设计和项目指导；科护士长负责人员协调；其他成员负责质量审查的实施、护士培训及数据收集等。

1．1．2 构建审查标准检索JBI循证护理数据库中关于女性脑卒中后尿失禁患者盆底肌训练的最佳证据，汇总如下［6-8］：①应采用结构化工具对所有卒中患者进行尿失禁评估（A级推荐）；②使用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（international consultation on incontinence-urinary incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）评估女性脑卒中后尿失禁患者的严重程度（A级推荐）；③护士应接受尿失禁管理的相关教育和培训（A级推荐）；④推荐盆底肌肉训练（pelvic floormuscle training，PFMT）作为压力性、急迫性、混合性尿失禁女性患者的一线保守治疗方法（A级推荐）。在以上证据的基础上，审查小组制定了5条审查标准：①利用ICI-Q-SF对女性脑卒中患者在住院时进行尿失禁评估；②利用ICI-Q-SF对女性脑卒中后尿失禁患者进行严重程度评价；③护士接受尿失禁管理相关教育和培训；④对女性脑卒中后尿失禁患者进行盆底肌训练的教育；⑤督促女性脑卒中后尿失禁患者进行盆底肌训练。

1．1．3 收集审查资料运用以下方法对2次质量审查进行资料收集。①查阅护理记录：针对第1、2条审查标准，通过查看护理记录，确认护士是否对入院1周内的女性脑卒中患者运用ICI-Q-SF进行尿失禁及严重程度的评估。②护士培训记录查询：针对第3条审查标准，确认护士是否参与尿失禁相关知识的培训。③访谈法和知识问卷：针对第3、4条审查标准，审查小组通过访谈患者和家属，了解其是否获得盆底肌训练的教育，同时测试护士和患者尿失禁相关知识的掌握情况。制订护士尿失禁知识问卷，共8道问答题，其中6道一般问答题每题10分，2道综合问答题每题20分，每道问答题答对一个知识点得2分，答错或漏答得0分，满分为100分。制订患者尿失禁知识问卷，共10个条目，每个条目回答是、否或者不清楚，答对得1分，答错或不清楚得0分，满分10分。④查检表：针对第5条审查标准，制作盆底肌训练查检表，确认护士督促患者进行盆底肌训练的执行情况。

1．1．4 基线审查 2016年5月1日—6月15日，对复旦大学附属华山医院神经内科2个病房的40名护士和30例患者进行了基线审查，将所有的资料输入JBI的PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况。

1．2 证据应用 2016年6月16日—7月15日，采用JBI的实践变革（getting research into practice，GRIP）系统，确定存在的问题，分析障碍因素，寻求可利用资源，制定行动策略，将证据融入护理实践中。影响证据应用的主要问题和行动策略包括以下几方面。

1．2．1 护士缺乏科学的尿失禁评估工具基线审查结果显示，40名护士均没有使用科学工具对女性脑卒中患者进行尿失禁的评估。行动策略：釆用国际尿控协会强烈推荐的尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）对女性脑卒中后尿失禁患者的发生和严重程度进行评估［9］。该量表 Cronbach’sα系数为0．92［10］，中文版尿失禁问卷简表重测信度为 0．71～0．96［11］。

1．2．2 护士缺乏尿失禁的管理知识基线审查中仅有3名护士接受过尿失禁相关知识培训。行动策略：开展针对女性脑卒中后尿失禁患者的循证实践培训，包括2次PPT形式的集体授课及培训后测试；编写《女性脑卒中后尿失禁患者管理手册（护士版）》口袋书，每位护士人手1册；将女性脑卒中后尿失禁患者的评估和盆底肌训练列入脑卒中患者的护理计划中，并制定女性脑卒中后患者尿失禁管理流程。

1．2．3 患者缺乏改善尿失禁的有效方法基线审查中，护士未给3例已经确认的女性尿失禁患者提供盆底肌训练教育，患者尿失禁知识问卷平均得分仅为3．33分。行动策略：由接受过培训的护士对患者进行盆底肌训练一对一教育，包括盆底肌训练体位、盆底肌收缩方式、持续和间隔时间、训练的频率和注意事项等；在泌尿科医师协助下编写了《盆底肌训练健康教育手册（患者版）》，发放给患者和家属学习使用。

1．2．4 患者进行盆底肌训练的依从性差基线审查中3例女性尿失禁患者均未进行盆底肌训练。行动策略：制作盆底肌训练查检表，并置于患者床尾；住院期间护士督促患者进行盆底肌训练，并将训练情况记录于表格上；出院后鼓励患者及家属共同参与盆底肌训练，护士在出院1个月内电话回访2次。

1．3 证据应用后审查 2016年7月16日—9月15日，对40名护士和59例患者进行第2轮审查，所有的资料输入JBI的PACES系统，并计算每条审查标准的执行情况。

2 结果

2．1 证据应用后审查标准的执行情况证据应用后，第1、2、4条标准的执行率由0．00%上升至100．00%，第3条标准的执行率由7．50%上升至100．00%，第5条标准的依从率由0．00%上升至92．30%。

2．2 证据应用后护士和患者对尿失禁相关知识的掌握情况证据应用后，护士尿失禁知识问卷的平均得分由38．18分上升至93．42分；患者尿失禁知识问卷得分由3．33分上升至7．64分。

2．3 患者尿失禁筛查情况及盆底肌训练后尿失禁评分的变化基线审查共筛查出3例尿失禁患者，但护士均未督促其进行盆底肌训练。第2次审查共筛查出13例尿失禁患者，其中1例患者因继发癫痫持续状态，无法继续进行盆底肌训练，最终12例患者由护士督促完成盆底肌训练。采用ICI-Q-SF对这12例患者在入院时、出院时、出院后1个月进行尿失禁评分，得分分别为（7．50±3．37）、（6．33±2．90）、（4．08±2．84）分，出院后1个月尿失禁评分较入院时下降（P＜0．05），入院时与出院时、出院时与出院后1个月相比差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

3．1 基于循证的实践方案提高了护士证据应用的执行率目前护士对脑卒中后尿失禁问题未引起足够的重视和关注，对尿失禁知识普遍了解不深，很少主动询问患者有无尿失禁，且较少通过自主阅读专业期刊提升知识水平［12-13］。基线审查时，仅有7．5%的护士接受过尿失禁相关知识培训，知识测试的平均得分为38．18分，大部分护士缺乏尿失禁专业相关知识，且未对女性脑卒中患者进行尿失禁及其严重程度的评估。故审查小组以脑卒中后尿失禁为切入点，制订女性脑卒中后尿失禁患者的管理流程，通过集体授课及口袋参考书，为护士提供科学的工具，便于临床实施评估和健康教育。护士在第2轮审查中，5条审查标准的执行率均有大幅提高，护士和患者知识水平也得以提升，证实了基于循证的实践方案有助于提升护士的专业知识水平，能使患者得到专业、科学、系统的照护。

3．2 基于循证的实践方案能够规范尿失禁患者的管理流程盆底肌训练能改善女性的尿失禁症状已得到了认可［14］，但护士对脑卒中后尿失禁患者的护理实践不积极，缺乏针对性的康复训练指导，仅在出现失禁性皮炎后才给予皮肤护理。审查小组运用循证的方式，建立女性脑卒中尿失禁患者的管理流程，将尿失禁筛查及其严重程度的评估整合到脑卒中患者的护理计划中，形成常态化评估及规范流程；护士通过个体教育及发放书面资料等形式对患者进行盆底肌训练的指导，便于患者掌握尿失禁相关知识；运用盆底肌训练查检表，鼓励患者、家属、护士共同参与，规范护士在尿失禁护理实践中的行为，帮助患者培养坚持训练的良好习惯。

3．3 基于循证的实践方案在女性脑卒中后尿失禁患者中的应用展望 ①扩大样本研究：第2轮审查后护士完成督促了12例尿失禁患者行盆底肌训练，尿失禁评分有了一定的改善。但样本量过少，统计结果具有一定的局限性。②院外盆底肌训练追踪：本次质量审查中，尽管第1、2、3、4条标准的执行率达到了100%，但依然存在一些问题。例如脑卒中患者平均住院天数为19 d［15］，护士住院期间督促患者进行盆底肌训练的时间一般为7～10 d，周期较短，训练行为难以被固化，出院后无法督促患者按时、按量进行训练。因此，如何确保女性脑卒中后尿失禁患者在出院后仍能持续训练，是下一轮质量审查时需要解决的问题。③多学科团队合作：今后需要纳入康复科医师，形成尿失禁多学科团队合作，寻求更多的循证证据，制定不仅适合女性，也适用于男性脑卒中尿失禁患者的管理流程。