护理评估的内容和实践

刘继兰

（美国医疗信息与管理系统学会，美国伊利诺伊州）

夏日湿热的午后，美国佛罗里达州奥兰多市的一家医院里，护士汉森正在电脑前处理着一个患者的护理记录。突然，感应门被挤开，一个中年男人喘着粗气走到了分诊台。呼叫医师后，汉森抓起放在桌上的听诊器，快步走向这位不期而至的患者。患者面色苍白，呼吸急促。汉森首先获得了患者的生命体征数据，并测得患者血氧饱和度低；接着他从头到脚对患者进行了全面的护理评估，肺部听诊时闻及双肺底湿啰音；患者的意识并不十分清醒，但他却对自己没有带保险卡而忧心忡忡。“低效型呼吸形态，可能与感染有关”，汉森在大脑中默默地下了护理诊断。汉森马上给患者吸氧，并建立外周静脉通道……在操作这些的过程中，医师安娜也到达了现场，并下达了医嘱，安娜的医嘱与汉森之前的护理评估一致。汉森快速地将已经抽好的血液和收集好的痰液标本贴上患者信息，传送至检验科，并根据医嘱在已经建立的静脉通路内开始注射抗生素。患者的呼吸和其他体征渐渐平稳，汉森在医院信息系统中做好评估结果的记录，并将患者转交给内科病房的护士伊娃，而伊娃将在病房开始新一轮的护理评估。

由这个案例可以看出，快速、准确的护理评估能够让患者在有效的医疗资源中得到及时的救治。本文就护理评估实践中存在问题进行思考，旨在为护理评估的临床实践提供参考。

1 护理评估的概念、内容和意义

1．1 护理评估的概念 护理评估是指由注册护士有目的、有计划、系统性地对患者信息的收集与分析，是护理程序的第一步。随着护理学的发展和医疗模式的改变，护理工作的重心渐渐地从对疾病的护理，转向对患者全身心的照护。而在以患者为中心的照护中，护理评估是首要的关键环节。运用正确且标准的方法和操作规程，全面、准确地收集患者的病史信息和身体状况等资料，并通过不失真的传递方式，将护理评估的信息运用至接下来的医学诊疗和照护中，是日益受到护理工作者重视的有效评估流程。

1．2 护理评估的内容和意义 从内容上说，护理评估首先应该是全面的。除了一般情况评估、基础评估、跌倒风险评估和压力性损伤风险评估外，符合JCI的护理评估还应包括专科评估、生活自理能力评估、疼痛评估、社会心理评估、患者营养筛查、康复功能筛查评估、出院计划评估以及学习能力和愿望的评估等。对于特殊患者，还应该进行关于其特殊状况和需求的评估。一般情况评估涉及到患者的社会状况、宗教信仰、入院的时间和方式、过敏史等；基础评估包括患者的生命体征、意识与交流能力等；专科评估可以运用从头到脚（head-to-toe）或以系统为划分的方式，由表及里地对患者的身体状况和精神状况进行评估，需要注意阳性症状和体征，并为接下来的医疗照护行为提供客观的依据；生活自理能力评估可以运用患者日常生活活动能力量表（activities of daily living scale，ADL）对患者穿衣、排便、行走、进食等生活能力进行评估，并为接下来制定护理计划提供依据；患者跌倒风险评估可以使用 Morse跌倒评估量表（Morse fall scale，MFS），通过对跌倒病史的采集、视力听力评估，并综合其他医学影响因素，对患者的跌倒风险进行提前预判，并放置特殊标识，加强对患者及其照顾者的宣教，防止跌倒意外事件的发生；运用Branden压力性损伤评估量表对发生压力性损伤的危险性进行评估，并及时给予相应的压力性损伤预防措施；各专科可分别运用Wong-Baker面部疼痛量表、重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）、新生儿疼痛程度量表（neonamlinfants pain scales，NIPS）、中文版儿童疼痛行为 量 表 （the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）等工具对常见的疼痛症状进行筛查、评估；社会心理评估常不被重视，但实际上也是护理评估的重要一环，通过评估可以了解患者目前的心理状况、家庭支持情况以及是否有特殊的需求；患者营养筛查评估可以筛查出营养状况受损的患者，并请营养师及时介入，并确定患者营养风险、制定营养干预计划、提供必要的营养治疗计划；康复功能筛查评估可以筛查出需要进行康复治疗的患者，并请康复医师及早参与制定和落实功能康复计划，尽力改善患者的生活质量；出院评估包括出院去处和方式，便于护理团队制定基于患者需求的出院计划。在护理评估的过程中，量表的应用并不是必需的，但对于不知道或记不住从哪些方面评估特定问题或状况的人员来说，是很好的提醒和帮助。量表、核查表以及其他工具的运用除了帮助护士相对全面地对患者状况进行评估，还能将评估的过程和内容进行标准化，保证每一次护理评估的质量。

2 护理评估实践的注意事项

护理评估应做到全面、及时、有针对性。例如，JCI医院认证标准推荐所有的入院后护理评估应在患者入院后24 h内完成并记录在案，以及时了解患者医疗和护理的需求。住院过程中适时地再评估可以了解患者对照护和治疗的反应，对确认照护和治疗效果至关重要。护理评估除了需对患者生命体征、疼痛、社会、心理等不同维度进行评估，对于特殊人群，如吸毒人群、临终患者、长期疼痛患者、受歧视或虐待的人群，其护理评估应有所侧重，应预估可能存在的风险并加以预防。此外，不同的护理评估，需要由受过专业培训并具备专业知识和技能的人员完成，以尽量避免由于评估人员主观判断造成的偏差。

3 护理评估实践中存在的常见问题

在多年的医院评审、指导的过程中发现，主要有以下3点关于护理评估实践的常见问题。

3．1 将护理评估等同于完成评估表 很多医院和护理人员把护理评估等同于完成评估表，而不去理解评估表背后的原因和意义。作为一名护士，一个有意义的护理评估首先应该理解每个评估的内涵和目的，才能更好地运用评估结果，为下一步医疗、护理计划提供信息与依据，应避免为了填表而填表。例如，很多医院在入院护理评估中包含ADL量表，并将其单纯地用于患者的功能评估，以判断患者是否需要康复护理。ADL虽然也可以用于评估功能，但ADL量表的本质是评估患者生活的依赖性、生活护理需求、家庭照护需求以及在照护期间依赖性的变化，单纯的ADL评分不一定能直接反应患者的康复需求。因此，只有正确理解评估表每一项内容背后的原因和意义，才能帮助护理工作者更灵活地使用评估工具，更好地利用表单填写结果并得出评估结论，从而制定有针对性的护理计划，实施有效的护理措施。

3．2 护理人员缺乏批判性思维能力 护理人员在完成评估的过程中，缺乏批判性思维和独立分析判断能力，而单纯的完成评估或将评估结果报告给医师。其实除了使用上述这些工具进行评估，参与护理活动的人员还应该有批判性思考的能力。文章开头提到的汉森，在遇到问题时一直都在进行独立的护理行为。完整的护理行为至少应该包括评估（access）、诊断（diagnose）、护理计划（plan）、执行（implement）和再评价（evaluation）5个部分，而非机械地执行医嘱。在护理评估的过程中，护士作为第一个发现问题的人，应该具备分析问题原因、预料可能的应对措施并提前做出反应的能力。如果套用评估模板而缺少整理分析和综合判断的批判性思维，会让护理评估流于形式而不能发挥反映病情的功效，变成程序性的填写步骤。同时，机械性的重复非但减少了护理操作的边际价值，更容易让思考和判断缺失。缺少了批判性思维的人与机器无异，而批判性思维不单单只能靠临床经验的积累，更是一种需要鼓励和培养的护理能力和素质。护理评估和批判性思维的培养首先应该在护理学院学习过程中加以重视。在美国的护理学教育体系中，护理评估作为单独的一门重要课程，一般会用一学期的时间，通过理论与实践结合的方式进行授课，并让护理专业的学生亲身实践护理评估，最终将其培养成为有独立思考及解决问题能力的专业人员。其次，在职的岗位培训也应该持续进行护理评估和批判性思维的培养。中国的部分医院在护理查房时，会让学生对病区特殊的患者进行全面的护理评估，了解护理评估的方式方法并加以实践。然而，由于很多国家医护分工的限制、等级和教育背景的差异、信息化程度不足，护士通常都是作为医嘱的执行者在工作。作为拥有全面护理评估技能的专业护士，却在实际工作中很少用到相关的知识或进行有效的护理评估。

3．3 护理评估与医疗评估分割 医师在进行诊断和治疗时很少应用护理评估的结果做出综合判断，导致护理评估与医疗评估的分割。除体温单外，很多医师根本不知道如何查找或引用护理评估的内容和结果，也不认同护理评估的价值。造成这一现象的原因有很多，与护理评估内容的相关性、结果获取的便捷性、问题呈现的有效性高度关联，也与医院管理架构、医护之间的沟通模式有关。护理评估信息的不全面或缺失，会导致医师无法掌握患者全面的信息，无法做出最全面、及时的诊断。

4 医院信息化建设对于护理评估的意义

医院信息化体系的建设可以给予护理评估很好的支持。护理评估获得的数据应及时、准确地记录在护理系统中，并可以高效、准确地被需要的医师及其他临床工作者调取。数字化的量表和操作表单、自动生成或导入的患者信息、采用下拉框结构化地录入项目，可以减少护士文字录入的随意性，缩短录入时间，降低护理评估中的疏漏和主观偏差，可用于营养评估、疼痛评估在内的全部护理评估，实现高效、高质量的护理评估。HIMSS基于住院（含急诊）和门诊信息化水平制定了电子病历成熟度评级标准，为医院信息化建设提供了有效的建设目标和体系指导。很多医院对标HIMSS成熟度模型，以电子病历为核心，对护理系统进行了需求分析，在护理知识库的基础上，设计和编写相关程序，建立了护理评估异常值提醒功能、高危值预警功能，并在护理表单输入后自动生成护理问题，推荐护理计划和护理措施，并将护理措施自动生成护理任务清单，提醒护理人员及时执行护理任务。由此建立了一套规范、科学的临床评估决策系统，提高了护理评估的准确性和有效性。在HIMSS评审和咨询过程中发现，通过利用信息化整合医院护士依据护理评估和分析做出的护理诊断（或护理问题），以及医师收集的患者问题清单，将其制作成医护问题清单统一模块，可以帮助医护团队对患者的情况得以同步、全面的了解，从而使医护团队更好地做出诊断、治疗和照护。

5 小结

护理评估是护理角色的核心价值之一。标准化护理评估内容和填报方式，可以减少因个人能力不同而导致的评估内容差异。同时，医师与护士采集信息的互联、互通，可以使信息的传递方式不单单靠护士个人与医师进行沟通，降低沟通不及时、不稳定造成延误治疗的风险。优秀的护理评估，更是对缓解医师现有的工作压力、提高整体医疗工作效率有非常大的帮助。从护士教育的角度来看，将原本只能由时间积累的经验，系统化地总结并上移至护理教育阶段，并在毕业后长期、持续地进行再教育，鼓励批判性思维和独立思考的能力，是培养护士有效地完成护理评估的方法。通过以上这些方式方法，相信真正以患者为中心的诊疗照护理念可以得到进一步的推广和实践。

致谢：感谢绿叶医疗集团创新中心高级经理田沐及嘉会国际医院质量安全部专员徐奕高在论文撰写过程中给予的支持！