冠状动脉造影结果正常的临床诊断为急性冠脉综合征患者的病因分析

马网霞，李家一

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是西方发达国家面临的最严重的公共健康问题［1］，近年来随着社会经济发展、生活节奏加快、心血管疾病发病年龄年轻化及中老年人心血管疾病患病率升高，加之ACS致死率和致残率较高，ACS已成为目前危害我国居民身体健康的主要疾病之一［2］。为减少不良心血管事件的发生、提高心血管疾病诊断水平，既往临床常通过采集病史、结合胸痛特点及心电图ST-T段变化等诊断ACS，虽在一定程度上提高了诊断灵敏度，但导致诊断特异度降低［3］。

冠状动脉造影在ACS的诊断、治疗决策制定及预后评估等方面具有重要作用［4］，但在临床实践中发现，部分有典型心绞痛或胸闷症状、心电图ST段出现动态改变甚至心肌损伤标志物异常者冠状动脉造影结果正常，且随访期间死亡并不鲜见。本研究通过回顾性分析546例临床诊断为ACS患者的冠状动脉造影结果，旨在探讨冠状动脉造影结果正常者的病因，以减少误诊、漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2017年3月第四军医大学西京医院心脏内科重症监护室收治的临床诊断为ACS的患者546例，年龄18～75岁，以胸痛、胸闷为主诉，发病至入院时间＜1周，心电图检查结果示相邻两个以上导联ST段抬高（肢体导联ST段抬高＞0.1 mV、胸导联ST段抬高＞0.2 mV）或下移（＞0.05 mV），伴心肌损伤标志物升高［心肌肌钙蛋白T（cTnT）＞0.03 μg/L］。纳入标准：（1）符合ACS临床诊断标准［5］；（2）发病24 h内或3～7 d行冠状动脉造影检查；（3）既往无原发性心肌病、风湿性心脏病、自身免疫性疾病及严重肝肾功能不全；（4）无心肌梗死病史；（5）临床资料完整。

1.2 方法 所有患者在首次医学接触时完善血尿常规检查、生化检查、cTnT检测、12或18导联心电图检查或入院即刻血尿常规检查、生化检查、cTnT检测及标准18导联心电图检查，其中ST段偏移测量以TP段为参考，自QRS综合波J点后80 ms连续测量3个波形取平均值；于发病24 h内（急诊）或3～7 d（择期）采用Judkins法行选择性冠状动脉造影检查，以冠状动脉狭窄率≥50%为有临床意义，冠状动脉狭窄率＜50%为正常［6］；对于冠状动脉造影检查结果正常者，合并外周血白细胞计数、中性粒细胞分数或淋巴细胞分数升高者进一步行感染系列（病毒十项或细菌培养、降钙素原、C反应蛋白）检查，合并D-二聚体升高、动脉血气分析结果提示低氧血症者进一步行肺动脉血管成像检查，胸痛持续不缓解者进一步行主动脉超声、双肺CT检查。

2 结果

546例临床诊断为ACS的患者中冠状动脉造影检查结果有临床意义者454例（占83.2%），正常者92例（占16.8%）。92例冠状动脉造影检查结果正常者中ST段抬高34例（占37.0%），非ST段抬高58例（占63.0%）。54例（占58.7%）心肌酶谱轻度升高，经扩张冠状动脉治疗后症状缓解，复查cTnT及心电图确诊为冠状动脉痉挛所致心绞痛；20例（占21.7%）病毒免疫球蛋白M（IgM）阳性，cTnT持续升高，心脏超声检查提示心肌反射增强和不均匀，或伴有左心室射血分数降低，心脏MRI T2加权像显示局灶性信号增强，诊断为急性病毒性心肌炎；6例为心脏神经症（占6.5%），4例为心肌桥（占4.3%），3例为心肌炎（占3.3%），2例为主动脉夹层（占2.2%），2例为嗜铬细胞瘤（占2.2%），1例为肺栓塞（占1.1%）。

3 讨论

临床诊断为ACS的患者常以胸痛、胸闷为主诉，伴有心电图ST段压低或抬高、T波改变、心肌损伤标志物升高等。由于目前我国心血管疾病高危人群数量庞大［7］、医务人员对ACS引发的一系列恶性事件高度警惕、相关指南要求尽早开通ACS患者罪犯血管等，因此部分无条件行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院对于出现急性ST段抬高型心肌梗死样心电图改变的患者实施静脉溶栓治疗已成为常规。临床对于感染病史不明确的患者，若以胸痛、胸闷、心悸、气促等心血管系统症状为首发症状且心电图表现出现ST段抬高则极易诊断为ACS，溶栓治疗也就顺理成章；部分患者转入有条件行PCI的医院后行冠状动脉造影结果示无异常则考虑溶栓后血管再通、冠状动脉痉挛也就不足为奇。

研究表明，冠状动脉痉挛所致ACS经合理扩张血管治疗后对患者生命威胁不大，而急性心肌炎等若得不到正确诊断、治疗则可进一步进展为恶性心律失常、心力衰竭甚至猝死［8-9］。因此，临床诊断为ACS但冠状动脉造影检查结果正常者需进一步行感染系列、心脏MRI、肺动脉造影、主动脉超声或胸腹主动脉CT血管成像（CTA）检查以排除其他原因所致心电图ST-T段改变。本组546例临床诊断为ACS的患者中冠状动脉造影检查结果正常者92例，其中包括冠状动脉痉挛所致心绞痛54例（占58.7%）、急性病毒性心肌炎20例（占21.7%）、心脏神经症6例（占6.5%）、心肌桥4例（占4.3%）、心肌炎3例（占3.3%）、主动脉夹层2例（占2.2%）、嗜铬细胞瘤2例（占2.2%）、肺栓塞1例（占1.1%）。

对于临床诊断为ACS但冠状动脉造影结果正常者，应通过以下3个方面进行鉴别诊断：（1）心肌酶谱变化：心肌酶谱是判断溶栓后血管再通的最敏感、准确的指标，酶峰提前判断溶栓后血管再通的特异度为100%［10-11］。（2）溶栓后血管再通：动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成是ACS的主要病理改变，血栓阻塞血管引起心肌细胞缺血缺氧性坏死后心电图相应导联ST段持续抬高（＞20 min），溶栓治疗成功后梗死相关动脉再通，心电图相应导联ST段逐渐恢复正常［12-13］；心肌炎是指各种感染因素引发的心肌细胞、心内膜、血管及心包脏层炎性反应，是导致扩张型心肌病的最常见原因［14］，其心电图变化常与溶栓治疗及血管再通无关。（3）心电图变化：心电图是诊断ACS的重要手段，病理性Q波、ST段抬高及T波倒置是ACS的典型心电图表现，但多种疾病也可出现上述心电图表现［15］，其中心肌炎患者由于心肌细胞变性、坏死及间质炎性细胞浸润［16］而导致一系列电活动异常，部分患者最早会出现ST-T段改变并累及多个导联，且心电图异常可能是唯一表现；炎症波及心外膜或心包者会出现明显ST段抬高［17］，重症心肌炎患者心电图ST段抬高与T波连成单向曲线，酷似急性心肌梗死样心电图改变［18］。

综上所述，临床诊断为ACS但冠状动脉造影结果正常者以冠状动脉痉挛所致心绞痛、急性病毒性心肌炎等为主，临床应结合心肌酶谱变化、溶栓后血管再通情况及心电图变化等进一步有计划地完善相关检查，以明确诊断和指导临床合理治疗。

［1］孙卫红，李文华，石红建.冠心病患者心电图表现与冠状动脉造影的相关性研究［J］.交通医学，2016，30（2）：162-163，166.

［2］任晓兰，李波，李卫东.急性冠状动脉综合征心电图表现及与冠状动脉造影结果相关性分析［J］.河北医学，2015，21（2）：255-258.DOI：10.3969/j.issn.1006-6233.2015.02.027.

［3］CASPAR T，SAMET H，OHANA M，et al.Longitudinal 2D strain can help diagnose coronary artery disease in patients with suspected non-ST-elevation acute coronary syndrome but apparent normal global and segmental systolic function［J］.Int J Cardiol，2017，236：91-94.DOI：10.1016/j.ijcard.2017.02.068.

［4］SIGURJONSDOTTIR R，BARYWANI S，ALBERTSSON P，et al.Long-term major adverse cardiovascular events and quality of life after coronary angiography in elderly patients with acute coronary syndrome［J］.Int J Cardiol，2016，222：481-485.DOI：10.1016/j.ijcard.2016.07.237.

［5］FERENCIK M，HOFFMANN U，BAMBERG F，et al.Highly sensitive troponin and coronary computed tomography angiography in the evaluation of suspected acute coronary syndrome in the emergency department［J］.Eur Heart J，2016，31（5）：2397-2405.DOI：10.1093/eurheartj/ehw005.

［6］薛国华，张守彦，马惠芳，等.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者血清胱抑素C、高敏C反应蛋白水平与罪犯病变血管内超声显像特征的相关性［J］.中国动脉硬化杂志，2016，24（12）：1248-1252.DOI：10.3969/j.issn.1672-5301.2016.10.005.

［7］SHINOZAKI N，SUZUKI T，IKARI Y J，et al.Effective emergent endovascular recanalization for acute coronary syndrome with left subclavian artery occlusion in a prior coronary artery bypass graft patient［J］.Cardiovasc Interve Ther，2014，29（4）：368-371.DOI：10.1007/s12928-013-0242-4.

［8］温静.心电图aVR导联ST段抬高对急性冠脉综合征患者长期预后的评估价值研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2016，24（5）：31-34，38.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.007.

［9］代畅，李兴德.急性冠脉综合征的流行病现况及救治体系的研究进展［J］.中国全科医学，2017，20（23）：2906-2910.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.23.020.

［10］潘广杰，张守彦，马惠芳，等.非ST段抬高型急性冠脉综合征的冠状动脉造影影响因素［J］.河南科技大学学报（医学版 ），2017，35（1）：35-37.DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.011.

［11］张世阳，赵旭兰，梁芳，等.老年急性冠状动脉综合征冠状动脉支架内再狭窄与非再狭窄患者脂蛋白a、尿微量白蛋白分析［J］.河北医科大学学报，2016，37（2）：191-193.DOI：10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.017.

［12］魏占云，华琦.老年急性冠状动脉综合征患者红细胞分布宽度与超敏C反应蛋白的关系［J］.首都医科大学学报，2015，36（1）：63-66.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2015.01.012.

［13］马颖，赵宝莲，王选琦，等.磺达肝癸钠注射液与低分子肝素钙注射液在非ST段抬高型急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入术中有效性和安全性的对比研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2017，25（6）：54-56.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.013.

［14］罗林萍，刘明艳，吴翔，等.急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性［J］.昆明医科大学学报，2017，38（1）：113-116.DOI：10.3969/j.issn.1003-4706.2017.01.025.

［15］黄淑霞，张小惠，曹奕忠.心电图中QRS波群不同时限对急性心肌梗死患者病情严重程度及预后判定价值［J］.牡丹江医学院学报，2017，38（2）：114-115.

［16］杨少玲，张永庆，黎亨婷.心电图aVR导联ST段改变对急性心肌梗死患者近期预后价值［J］.血栓与止血学，2017，23（2）：190-192.DOI：10.3969/j.issn.1009-6213.2017.02.003.

［17］姜贺喜，张英杰，刘仁光.暴发性心肌炎心电图分析［J］.锦州医科大学学报，2017，38（1）：79-82.

［18］李婷，马延峰，夏妍，等.酷似急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎诊治分析：附病例报道［J］.中国全科医学，2014，17（11）：1300-1303.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.11.22.