对断指再植患者的药学监护及体会

中国人民解放军第八十九医院（261021）肖紫英 任吉霞

近年来，医院药学已从药品供应型的模式向技术服务型模式转变。药师参与临床治疗成为医院药学发展的必然趋势。工作中以患者为中心，保障其用药安全、有效、经济。我院在断指再植方面享有一定声誉，病员数量众多，再植成功率达93%以上。笔者作为药师，在多年的临床实践中与医师护士通力协作，为临床提供安全有效的优质服务，体现了药师的技术性价值。

1 临床基本情况

手术之后，首先要绝对禁止在病区内吸烟。保证室内的温度维持在20℃～25℃，湿度50%～60%。患者绝对卧床休息，患肢用烤灯持续照射7～10d，距离30～40cm左右，避免灼伤皮肤，促进静脉回流，减轻肿胀。常规应用抗菌药物、抗血管痉挛药、抗凝血药外，每小时测皮温一次，发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。术后正确评估患者的疼痛程度，提前给予干预，给予药物止痛或帮助其分散注意力控制疼痛等[1]。指体离断的病人，胃肠功能一般较好，所以在手术后应刺激食欲，使病人能进高蛋白、高热量、高维生素食物，保持大便通畅，加速创伤愈合。术后6周，拔除内固定。对个别功能恢复较差者，再行肌腱松解，继续训练。直至满意。

2 临床药学服务

2.1 审核医嘱，调整治疗方案 断指再植术后需后续的药物治疗和精心护理。患者创伤术后应激反应，有需要静脉滴注奥美拉唑注射液，该药临用前要将瓶中的内容物溶于l00ml 0.9%氯化钠注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中，溶解后静脉滴注时间应在20～30分钟或更长。部分医生会使用250ml的溶媒。临床药师作为医生处方、用药医嘱的审核者及时告知医生，使用250ml输液，会使配制后的药液pH值降低，增加了药液的不稳定性，且滴注时间延长容易变色。为了减轻术后的肿胀，有的医生会使用七叶皂苷钠30mg，而说明书明确指出每日剂量不得大于20mg，如使用大剂量，会导致急性肾衰竭。对于这些治疗方案中存在的问题，医生都能虚心接受。特别是低年资的医生，听从药师的合理化建议，边学习，边改进，增加了他们的知识储备和实践经验。为扩张血管，减少血管危象。术后须使用罂粟碱注射液，肌肉注射，每隔6h给药1次。患者普遍反应注射部位疼痛，有硬结。改成在白天有血管通道时，静脉给予罂粟碱注射液100ml，每日2次。晚间只需肌肉注射给药2次即可。此项改进使罂粟碱保持稳态血药浓度，更好发挥抗血管痉挛的效果，同时减少了患者痛苦，也减少了护士的工作量。

2.2 关注不良反应，规避不良反应重合 术后常规24h静脉滴注肝素钠注射液12500u，5d。而肝素由于自身特点需要在临床重点治疗监护。注意肝素的禁忌症和规避肝素所致的不良反应。禁用于有出血性性质和伴有血液凝固延缓的各种疾病。对于肝素引起的过敏反应如荨麻疹，给予抗组胺类药物及葡萄糖酸钙等药物，嘱咐患者不要搔抓风团，避免用肥皂及热水烫洗，不滥用刺激强烈的外用药物。监护肝素所致的出血，用药之前，进行血小板计数，用药期间应每周2次做血小板计数，并定期测定凝血时间。应注意观察有无出血情况。如凝血时间＞30min，表明用药过量。有严重出血现象，可静注硫酸鱼精蛋白急救，注射速度＜20mg/min或10min内注射50mg为宜（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素钠）。肝素一般在给药3～10d时，可能出现血小板减少症。对鼻出血者给予鼻部冷敷、局部按压、棉球堵塞或给予0.1%盐酸肾上腺素棉球填塞止血等措施。肝素钠有利尿作用，约发生在治疗开始后的36～48h内，直至停药后的48h内，应注意使患者多饮水，记好出入量。肝素钠可抑制醛固酮的分泌，引起钾潴留，如连用多日，应测血钾。同时合用引起高血钾的药物时，应权衡利弊，合理使用。总之临床药师在肝素临床使用过程中，为患者提供了安全、有效的药学监护，体现了药师的职责和价值。显微外科术后，患肢局部血液凝固性升高，增加了血管危象的发生概率[2]。需常规使用血容量扩充药低分子右旋糖苷-40注射液每次250～500ml，7d。而低分子右旋糖苷-40偶可见过敏反应，如发热、胸闷、呼吸困难、荨麻疹等，所以用前须做过敏试验。通过过敏反应导致肾小球肾炎和肾小管肾炎，且半衰期为3h，以肾排泄为主，有可能加重或促进急性肾功能衰竭。鉴于此，临床药师建议使用低分子右旋糖苷-40不超过7d，且注意观察，特别是尿量的变化。尽量避免和容易导致肾脏损伤的药物合用。比如氨基糖苷类药物，以免发生药源性肾损害。临床药师对药物引起的不良反应，知识储备全面，可以提前给医生提醒，做好预防。

2.3 做护士的好帮手 护士的工作在于执行医嘱，实施药物治疗，他们需要更多的注射剂稀释浓度、静滴速度、输液药物的稳定性和配伍禁忌等信息。而药师在这些方面都有话语权，可以做护士的坚实后盾。对于临床工作出现药品的不良反应，药师可以出面专业讲解，如临床上使用20%甘露醇、七叶皂苷钠、甘油果糖、前列地尔等药物时，这些药物对血管刺激性大，易导致静脉炎的发生。表现为注射部位局部疼痛，肿胀。药师帮助分析导致静脉炎的原因，可能是药液过酸或过碱，过高渗或过低渗，人体对血管通路材料产生反应；输入各种输液微粒，无菌操作不严格，微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入；或者病人的自身因素等。让患者清楚之中的原由，不责难于护士，消除了医患矛盾。

2.4 进行用药指导，提高患者依从性 为提高患者的认知度，提高用药依从性，药师用通俗的语言向患者及家属讲解药物的使用方法、注意事项、不良反应的预防，让病人做到心中有数，消除对不良反应的担忧、害怕等负面情绪。随时帮助病人解决临床中出现的实际问题。

3 体会

药师积极参与临床用药，对整个药物治疗方案进行全面评估，关注用药细节，保障患者用药安全有效，提高了药物治疗效果。

3.1 充分发挥自身优势，成为治疗团队中的一员 药师具备扎实的药学知识，尤其是药动学、药效学、药物间相互作用、药物不良反应等。对医生只是了解的药学知识，药师则了然于胸。对相关实验室检验和器械检查的报告也具有简单阅读和初步分析能力，能和医生一起讨论用药方案。在具体的病例中，经过药师的积极参与，使治疗方案更合理化。同时药师协助护士解决药品配制、给药过程中出现的问题，与护士共同坚守在防止用药差错的最后一道防线。

3.2 为患者提供全程化服务，给予更多的人文关怀 践行“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰”这神圣而质朴的话语。断指患者术前经历了意外创伤，术后卧床时间长，而且患肢制动，易出现烦躁、恐惧、紧张等不良情绪。而且心情舒畅，利于提高再植成活率[3]。向患者及家属耐心讲解药物的使用方法、注意事项、不良反应的预防，让患者心中有数，有利于患者保持愉悦的性情。观察每一步治疗、每一种药物的有效性和安全性，出现问题有的放矢地解决问题。对患者饮食、运动及家庭生活等多个方面也加强指导，使药师和患者的情感和联系加强，满足患者的合理需求，提高患者病愈的信心，有利于患者再植成活。

总之，作为药师，应从接受这份职业伊始就对自己的社会身份和职业身份有着清晰的概念。在临床环境中积极和医生护士沟通配合，找到自己的用武之地，认真细致地做好药学服务，保障药物在临床使用过程中安全、有效。平时工作中审核用药医嘱，监测不良反应，收集用药信息，给予患者用药指导等等，积极参与到临床药物治疗中。在临床上赢得话语权，使自己教科书上的专业知识在具体实践得到体现。成为临床治疗上不可或缺的一股力量。