闭式针刺胸膜活检术对不明原因胸腔积液的诊断价值

邹丽涛

(济源市人民医院，河南 济源 459000)

胸腔积液为临床常见疾病，其发生多伴有基础性疾病，可原发于肺、肾、心、肝脏、胸膜及结缔组织疾病。因此，明确胸腔积液来源、性质为疾病本身治疗关键所在。临床上多出现高度怀疑胸腔积液为恶性或结核性，但通常由于常规、生化及脱落细胞学病理检查无法确定胸腔积液病因，缺乏病理支持，致使临床治疗工作难以展开，延误患者治疗现象[1，2]。近年来，随着医疗技术的飞速发展，闭式针刺胸膜活检术逐渐应用于胸膜疾病诊断中，目前已成为确定胸腔积液病因、性质的主要检查方法[3]。研究证实，闭式针刺胸膜活检术用于诊断不明原因胸腔积液，具有较高特异性，且敏感性可达到70%左右[4]。本研究选取不明原因胸腔积液患者72例，探究闭式针刺胸膜活检术对不明原因胸腔积液诊断价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2017年4月济源市人民医院不明原因胸腔积液患者72例，均经胸片、CT或B超等检查确诊为胸腔积液，且均为渗出液。其中女21例，男51例，年龄20～77岁，平均(45.29±12.38)岁；21例左侧，42例右侧，9例双侧；患者临床主要表现为胸痛、胸闷、咳嗽、消瘦、呼吸困难、气促及乏力等症状。本研究经医院伦理协会审核同意，且患者均无胸腔穿刺禁忌证，术前均自愿签署手术知情同意书。

1.2 方法

72例不明原因胸腔积液患者均行闭式针刺胸膜活检术，操作如下：B超定位下，确定穿刺位置(壁层胸膜最厚处或液性暗区最深处)；局部浸润麻醉，胸膜腔内经皮刺入改良Cope套管针(带有针芯)；针芯拔出后，若流出胸腔积液，活检钩针及时插入；套管针连钩针压向胸壁3、6、9点位置，确保活检针近乎平行于胸壁，活检针缺口贴近、钩住壁层胸膜，抽出活检钩针，保留套管针，插入针芯，直至收集理想胸膜组织3～4块，固定处理后送检。

2 结果

72例行闭式针刺胸膜活检术患者中61例取材成功，成功率为84.72%(61/72)；诊断结果：17例恶性胸腔积液、12例慢性炎症、32例结核性胸腔积液、11例未获得胸膜组织，11例未获得胸膜组织、12例慢性炎症患者经诊断性抗痨治疗，12例胸水吸收、症状消失；11例转上级医院确诊为恶性胸腔积液。72例不明原因胸腔积液患者通过胸水病理、抗核抗体、细胞计数分析等结果结合临床症状、体征及相关专科检查，最终诊断26例恶性胸腔积液、46例结核性胸腔积液。恶性胸腔积液阳性检出率65.38%(17/26)，结核性胸腔积液阳性检出率69.57%(32/46)，不明原因胸腔积液病因阳性检出率为68.06%[(17+32)/72]。72例行闭式针刺胸膜活检术患者仅出现2例气胸，1例胸膜反应。

3 讨论

胸腔积液由多种原因引发，通常由胸膜本身病变或胸膜以外病变引发，临床上根据其性质通常分为渗出液及漏出液，漏出液可由患者病史找出病因，而引起渗出性胸腔积液病因较多，缺乏特异性，临床上多根据常规、实验室检查结果做出准确判断[5]。目前，结核病、恶性肿瘤发病率在发展中国家仍然处于不断增高趋势，而渗出性胸腔积液多由肿瘤、结核所致[6]。因此，积极采取有效措施诊断胸腔积液病因尤为重要。

目前，不明原因胸腔积液为胸膜活检指征，而临床诊断不明原因胸腔积液“金标准”为获取病变组织行组织细胞学检查，因此，胸膜病变诊断重要依据为病变胸膜组织病理诊断[7]。本研究中72例不明原因胸腔积液患者成功取得61例胸膜病变组织者，取材成功率84.72%；胸膜活检阳性检出率68.06%，与国内研究报道60%～70%基本一致[8]；恶性胸腔积液阳性检出率65.38%，结核性胸腔积液阳性检出率69.57%。结果充分说明胸膜活检保证获取胸膜组织为病变组织，可明确大部分不明原因胸腔积液病因。因此，针对通过结核菌素试验、胸水实验室检查、胸片、B超、脱落细胞检查、CT及肿瘤标志物等多种常规检查仍无法确定病因胸腔积液患者，应用闭式针刺胸膜活检术诊断具有较高临床价值。

本研究中存在闭式针刺胸膜活检阴性检查，究其原因，可能是由于a)获取组织标本并非胸膜组织或获取胸膜组织并非病变胸膜组织，而是正常胸膜组织；b)获取胸膜组织属于非特异性炎性病变，确诊难度较大；c)部分胸腔积液患者病程漫长、存在重度胸膜纤维化、肥厚黏连，干扰阳性检出率；d)操作者经验、熟练程度与胸腔积液检出率有关。此外，由于结核、肿瘤在胸膜上均为灶状分布，一次活检可能未获得阳性结果，因此，行闭式针刺胸膜活检过程中，可通过多部位、多次穿刺活检，进一步证实诊断准确性。本研究中结核患者3例、肿瘤患者2例，均通过二次胸膜活检确诊。

临床实践表明，闭式针刺胸膜活检术易出现多种并发症，如胸膜反应、气胸、出血、腹内脏器误伤、感染等[9]。因此，应积极做好防御措施，如：a)与患者进行详细沟通，做好思想工作，缓解患者焦虑、紧张等负性情绪；b)确保局麻应用充分，尤其是胸膜麻醉，术中可于进入胸膜腔前注入适量局麻药物。本研究中存在胸膜反应1例，究其原因，可能是与麻醉不充分有关；c)穿刺位置胸水需>3 cm，确保胸膜活检操作安全；d)更换针芯时，可以拇指堵住套管，及时插入针芯，确保动作迅速，避免气胸出现；本组存在2例气胸患者，即为活检时外界空气经套管进入胸腔引发；e)操作时沿下一肋骨上缘置入穿刺针，避免损伤肋间神经、血管；f)活检过程中注意无菌操作，且操作者须确保解剖学知识扎实，避免穿刺位置过低对腹内脏器造成一定损伤。

综上所述，对不明原因胸腔积液患者应用闭式针刺胸膜活检术诊断病因，且操作简便，患者耐受性良好，并发症较少，可多部位、多次重复操作，患者易于接受。