非计划性气管插管脱管的原因分析及防范研究

郭慧卿，刘彩霞

(山西省儿童医院，山西 太原 030013)

气管插管术是建立人工气道，改善呼吸功能的一种技术，在抢救危重患者的过程中起着至关重要的作用。气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，是指未经医护人员同意患者将气管插管自行拔出，或其他原因造成的其他插管脱落，又称意外拔管，其发生率占机械通气患者的4.2%～8.3%[1]。意外拔管使院内感染的机会增加，患者可能由于过早拔管，无法得到所需要的机械支持，使病情恶化甚至死亡。因此，对UEX的发生原因及防范的研究有着重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2017年12月山西省儿童医院外科重症监护室(SICU)收治机械通气患儿418例，男215例，女203例。年龄5 h～5岁，其中新生儿23例，1～12个月238例，1岁以上157例，均为经口插管。SICU滞留时间为3～28 d，好转416例，放弃治疗1例，死亡1例。

1.2 方法

采用回顾性分析研究的方法，详细收集、记录每一例非计划性气管插管脱管患儿的资料及脱管原因。

2 结果

418例气管插管呼吸机辅助患儿有18例出现非计划性气管插管脱出，其中头部闭合性损伤昏迷患儿2例，新生儿手术后5例，复合外伤患儿1例，先天性心脏病术后合并肺部感染8例，重症急腹症合并休克2例。

3 讨论

临床上有很多重症患儿需要采用机械通气治疗，但是会出现很多非计划性拔管的现象，而出现这样的情况可能是因为患者自身原因、医护人员的原因，也有可能是其他异常因素导致[2]，现将原因分析如下：

3.1 患者自身原因

一是意识状况，气管插管一般是患者处于麻醉状态或者昏迷状态下实施的，如果随着术后麻醉药物的消除或呼吸情况的恢复，患者的意识逐渐恢复，对气管插管的耐受力就会变差。有研究表明，格拉斯哥评分(GCS)指数越高，患者发生自行拔管的风险就越高，GCS评分在8分以上的患者，为UEX的高危人群。本组病例中的2例头部闭合性损伤昏迷患儿非计划脱管均为意识状态逐渐恢复而导致的非计划性脱管；二是舒适改变，患者因各种置管(气管插管、胃管、引流管等)导致身体不适。而疼痛、躁动等是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%，本组病例中2例重症急腹症合并休克，在休克纠正后，由于腹部手术后伤口疼痛，患儿躁动不安导致脱管；三是气道问题，患者上机时间长，气管平滑肌松弛，容易导致脱管。本组病例中有2例新生儿，2例先天性心脏病术后合并肺部感染为此原因导致脱管；四是患者口腔分泌物，呕吐物等渗湿胶布，使胶布失去粘性，无法固定导管从而导致脱管；五是患儿年龄小，不能进行有效的沟通。

3.2 医务人员原因

一是未采取恰当的肢体约束，由于患者处于昏迷躁动、麻醉未清醒状态，没有采取有效的肢体约束，则导致UEX的发生。气管插管患者为了避免反流，需要将头部抬高，因此患者可能采用曲颈等方法拔管[3]；二是导管因素：a)插管方式。经口气管插管UEX发生率明显高于经鼻气管插管，经口气管插管操作简便但固定相对较困难，且口腔护理较困难，口里中容易滋生细菌，患儿易患呼吸道疾病[4]，同时，由于长时间张口使患者感觉不适，从而导致意外脱管。b)气管插管固定方式不合适。经口气管插管不恰当的固定方式也可能导致UEX的发生。呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，当患者体位及位置发生变动时，可导致导管脱出，本组病例中1例先天性心脏病术后合并肺部感染的患者由此原因导致脱管。c)气囊相关问题。气管插管气囊漏气或者充气不足；三是没有及时进行持续镇静治疗。在ICU，经常需要对气管插管患者采用镇静治疗，以减轻患者的不适，同时可以减少呼吸机的做功而有利于治疗。本组病例中有3例先天性心脏病术后合并肺部感染的患者机械通气时间长，对镇静剂无效，未能很好的加用镇痛药物，使患者处于兴奋状态而导致拔管；四是操作中的疏忽。如进行吸痰或翻身拍背、更换体位时，应单手固定导管进行操作，如果患者躁动应该双人操作，不可以因动作过猛导致导管牵拉而脱出。本组病例中1例复合外伤患儿为此原因导致脱管；五是导管插入过浅，患者在口腔分泌物多、躁动或咳嗽反射强的情况下容易使气管插管脱出声门，本组病例中新生儿2例气管插管插入过浅，患儿分泌物过多导致脱管；六是主动巡视不够，由于医护人员忽视了睡眠状态的患者常存在意外拔管的危险。

3.3 其他

一是行床旁拍片时，未能进行有效的监护，从而导致脱管；二是机械通气的模式及医生判断的拔管时机不合适 过久地延长带机时间，将增加UEX的风险，同时也会增加患者呼吸机相关性肺炎的风险。因此，在最佳状态下及时脱机，是减少UEX发生的重要措施之一。

4 预防措施

一是注重医患沟通，沟通是降低UEX的重要措施。对年龄稍大的、懂事的患儿在进行各项操作前，先做好解释工作，面带笑容，多鼓励患者，使患儿尽可能的消除紧张情绪；年龄较小的患儿，可以给患儿放轻音乐，音乐可以分散患儿的注意力，减轻烦躁、痛苦，很好的消除患儿的紧张情绪，促进患儿睡眠；二是适当约束，对于躁动不安，可能自行拔管的患儿，应使用约束带；三是保持呼吸道通畅，注意排痰机的合理使用，对呼吸道分泌物多的患儿，要加强拍背吸痰，如患儿呼吸道分泌物多要及时吸痰；四是合理使用镇静剂，对于躁动不安的患儿要注意使用有效的镇静剂，如咪达唑仑持续泵入，阿曲库胺等，使患儿的镇静评分在3～4分，这样可以有效的减轻人机对抗，用的同时要注意观察患儿的血压和呼吸的变化；五是妥善固定导管，带气管插管患儿入科后或抢救患儿行气管插管后，注意测量导管外留长度，采用胶布交叉固定，注意观察固定导管的胶布情况，一旦发现胶布渗湿要及时清除呼吸道分泌物后更换胶布。六是加强培训，医务人员要加强技术培训，不断加强业务学习，注意防范意识的提高，尤其是要加强对新进人员的培训及考核，从而提高对UEX的认识，要把平时的工作纳入绩效考核；七是严格执行，上报制度 每次发生脱管科室要进行不良事件的上报，对发生UEX的原因进行分析，尽快制定整改措施；八是及时尽早拔管，国外的最佳证据推荐及时拔管是预防UEX的证据之一[5]。目前认为拔管指征为：生命体征平稳，意识清醒，自主呼吸强，无心肺及重要脏器并发症，带管吸氧1h，血氧饱和度维持在98%～99%。对于有拔管指征的患者应及时拔管，避免延长带管时间所致患儿不适，从而导致UEX的发生。但需评估患儿实际情况，对于再插困难者，应谨慎拔管[6]。

UEX的发生直接影响患儿治疗效果，其可能造成患儿窒息死亡，气道损伤，住院时间延长等。在患者法律意识日渐增强的今天，UEX还将是医患纠纷的一个隐患。合理镇静，正确的插管位置，妥善的固定气管插管，有效的气道分泌物的管理，及时拔管等均可有效的预防UEX的发生。临床工作者应持续关注相关的研究，为今后的临床实践提供依据，以确保患者的生命安全。