腹腔镜胆囊切除术后肠粘连的相关危险因素分析及防治策略

沈建伟，邵志江，珊巴嘎

(天津市第五中心医院，天津300450)

肠粘连是由于各种原因引起的肠管间、肠管与腹膜间、肠管与脏器间发生的异常黏附[1]，是腹部手术常见的并发症。腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前治疗急性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病的常用手段，与传统开腹手术相比，具有手术创伤小、术野清晰、术后恢复快等优点[2]，虽然在一定程度上降低了术后肠粘连的发生率，但仍无法完全避免其发生[3，4]。因此，了解LC术后肠粘连的相关危险因素，并采取有针对性的防治措施，对降低LC术后肠粘连发生及改善预后具有重要意义。现结合在我院行LC治疗的患者临床资料，探讨影响LC术后肠粘连发生的相关危险因素及防治策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月～2016年6月在天津市第五中心医院行LC治疗者218例，均符合LC手术指征，并排除术前ASA≥Ⅲ级、伴有粘连性肠梗阻、严重肝肾功能不全、腹部恶性肿瘤等疾病以及腹腔镜手术失败转为开腹手术者。患者中男136例、女82例，年龄(43.6±10.8)岁，BMI(24.2±4.9)kg/m2，合并高血压45例、糖尿病38例、冠心病22例、高脂血症20例，有吸烟史92例，原发病为单纯急性胆囊炎63例、急性胆囊炎合并胆囊结石124例、胆囊息肉31例。

1.2 因素分析与治疗方法 患者LC术后积极观察并记录肠粘连发生情况，以是否发生术后肠粘连为因变量，对患者性别、年龄、BMI、合并症、施术者经验、留置引流管、肛门排气时间、腹腔残余感染等与LC术后肠粘连发生的相关性进行分析。对LC术后肠粘连患者，给予腹部推拿按摩、中药外敷、复方大承气汤口服、针刺足三里[1]等保守治疗或腹腔镜下肠松解术[1，5]治疗。

1.3 评价标准

1.3.1 LC术后肠粘连诊断标准 有肠蠕动恢复慢、肠麻痹、腹胀、腹部牵扯痛或阵发性绞痛等表现，积极下床活动或肛门排气排便后可缓解；腹部X线可见肠胀气以及液平面[6]，腹部实时超声发现腹内脏器间或与腹壁相互间移动度减小，局部肠管扩张(>2 cm)，肠系膜增厚(>1 cm)[7]，同时排除肠套叠、肠扭转、腹内外疝等，即可诊断为肠粘连。

1.3.2 LC术后肠粘连疗效评价标准 痊愈：肠粘连症状体征完全消失，腹部X线及超声检查恢复正常；好转：肠粘连症状体征消失或基本消失，腹部X线及超声检查明显改善；无效：肠粘连症状体征仍然存在，腹部X线及超声检查变化不明显[8]。总有效率=(痊愈+好转)/总例数。

2 结果

2.1 LC术后肠粘连发生情况及影响因素分析结果 患者均顺利完成手术，术后有42例(19.3%)发生肠粘连，其合并糖尿病患者、施术者LC术操作≤50例、术后留置引流管、术后肛门排气时间>24 h、术后腹腔残余感染患者所占比例均明显高于术后未发生肠粘连者(P均<0.01)。见表1。 Logistic回归分析显示，患者合并糖尿病、术后留置引流管、术后腹腔残余感染是LC术后影响肠粘连发生的独立危险因素(P均<0.05)，而施术者LC术操作例数>50例是LC术后影响肠粘连发生的保护因素(P<0.01)。见表2。

表1 LC术后发生肠粘连与未发生者的相关因素比较

2.2 LC术后肠粘连的治疗效果 在42例LC术后肠粘连患者中，首先采用保守治疗24例，治疗15 d后痊愈9例(37.5%)、好转8例(33.3%)、无效7例(29.2%)、总有效率70.8%；好转者继续保守治疗，无效者转为腹腔镜下肠松解术治疗。18例直接行腹腔镜下肠松解术治疗，痊愈17例(94.4%)，1例(5.6%)术中发现广泛弥漫性粘连中转开腹治疗。腹腔镜下肠松解术治疗LC术后肠粘连短期内痊愈率明显高于保守治疗者(χ2=14.143，P=0.000)，总有效率亦高于保守治疗的患者，但差异无统计学意义(χ2=2.345，P=0.126)。

表2 LC术后肠粘连发生的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

有研究[9]表明，开腹手术后肠粘连发生率达60%～90%，其中5%的患者最终会导致粘连性肠梗阻。随着腹腔镜微创技术的不断发展，腹腔镜技术已在胆囊、胃肠手术中日益普及[10，11]。其手术效果与常规开腹手术相当，不仅患者创伤小、康复快，而且能在一定程度上降低术后肠粘连的发生率，粘连类型及程度也明显轻于开腹手术，甚至也被用于解除肠粘连的治疗[12]。虽然腹腔镜手术对腹膜结构的损伤较开腹手术明显减轻，但仍不可能完全避免腹膜损伤及肠粘连的发生[13]。本研究LC术后肠粘连发生率仍达19.3%。因此，分析影响LC术后肠粘连发生的危险因素，并采取有针对性的预防措施对促进LC患者术后康复，改善生活质量具有重要意义。

本研究结果显示，患者合并糖尿病、术后留置引流管>24 h、术后腹腔残余感染是LC术后影响肠粘连发生的独立危险因素，而施术者LC术操作例数>50例是LC术后影响肠粘连发生的保护因素。糖尿病患者存在糖代谢紊乱、糖酵解率降低，血浆渗透压升高，加之机体细胞及体液免疫功能降低，均可导致白细胞趋化活性、黏附能力、吞噬功能以及细胞内杀伤作用等受抑制，导致机体对感染的抵抗力降低；另外，糖尿病患者常伴有营养不良、低蛋白血症、失水、酸中毒及血糖控制不良等，导致免疫球蛋白及抗体生成明显减少，机体防御机制受损而利于病原微生物的生长繁殖[14]，从而增加感染风险，加重炎症反应。而大量研究认为，炎症是腹膜损伤后肠粘连形成的触发基质，多种炎症因子如肿瘤坏死因子α、白介素、血管内皮生长因子等均参与了肠粘连的形成[15，16]，其发生机制可能与炎症因子促进胶原蛋白合成及基质蛋白和腹膜纤溶分子系统的表达有关[17]。因此，糖尿病增加了腹部手术患者术后肠粘连的风险。而术后腹腔残余感染诱发肠粘连的机制同样与炎症因子的参与有关，且腹膜炎症程度越严重，残留感染持续时间越长，肠粘连程度也越严重。LC术后留置引流管可使术野的积血、积液等得到及时排出，有利于降低感染的发生率。但其作为异物刺激，常可促进纤维蛋白的渗出；而且不利于患者的早期活动，导致术后肠道功能恢复减缓；另外，拔管后常导致腹膜遗留粗糙面，均增加了术后肠粘连的风险。腹腔镜手术施术者的临床经验与手术效果及预后均有密切关系。美国内镜中心及欧洲内镜联合会在腹腔镜手术学习曲线的研究中认为其学习曲线平台应定义为20～25例[18]，Kim等[19]的研究将该平台报告为30例。而笔者认为LC学习曲线不仅与术者手术经验有关，而且还与施术者动手能力、领悟能力、对手术的认知以及自身心理素质等密切相关，故本研究将50例作为LC学习曲线平台。结果显示，施术者LC术操作例数与术后肠粘连发生具有明显的相关性，LC术操作例数>50例可作为LC术后肠粘连的保护因素。

基于对LC术后影响肠粘连发生危险因素及保护因素的研究结果，采取有针对性的预防措施对降低LC术后肠粘连发生率，促进患者康复具有重要意义。对于合并糖尿病者，LC术前应积极控制血糖，并对糖尿病相关并发症进行积极干预；同时注重对机体免疫功能的调节，增强机体防御功能。术中细心操作，避免腹膜干燥及用过热灌洗液，减少组织损伤，尽可能避免异物过度刺激及过度电灼；充分吸净腹腔积液，彻底冲洗腹腔内血液及坏死组织等，可应用透明质酸钠、医用几丁糖等涂于手术创面及炎症明显的部位，并尽可能不留置腹腔引流管。术后给予非甾体类抗炎药，肝素抗凝，尿激酶抗纤维化，西沙必利等促胃肠蠕动药，维拉帕米减轻局部炎症，奥曲肽促进局部纤维蛋白溶解并抑制合成等治疗。而对于施术者的选择，应尽可能选择经验丰富的医师或在其指导配合下进行手术，有利于降低LC术后肠粘连风险，避免不必要医患纠纷的发生。

另外，对于LC术后发生肠粘连者，本研究分别采用中西医结合的保守治疗及腹腔镜下肠松解术治疗，腹腔镜下肠松解术治疗者短期内痊愈率明显高于保守治疗者，总有效率亦高于保守治疗的患者但差异无统计学意义。表明腹腔镜下肠松解术治疗LC术后肠粘连短期内效果更好，但由于二次手术，可能会加重患者心理负担，同时亦存在腹膜损伤及肠粘连复发风险，早期进行保守治疗，对效果不佳患者再行手术治疗不失为一种有益的治疗方式。

综上所述，患者合并糖尿病、术后留置引流管、术后腹腔残余感染是LC术后影响肠粘连发生的独立危险因素，而施术者LC术操作例数>50例是LC术后影响肠粘连发生的保护因素，对于LC术后肠粘连患者行腹腔镜下肠松解术具有良好的疗效，但远期疗效仍有待长期随访加以证实。

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