非酒精性脂肪性肝病的生活干预疗法研究进展

张聪，黄一沁，陈洁

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)现在是发达国家最常见的肝脏疾病[1]，属于遗传-环境-代谢应激相关性疾病[2]，它的疾病谱始于不同程度的简单脂肪变性(SS)，通过目前并不明确的机制，演变成非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化[3]，可导致肝衰竭和肝细胞癌(HCC)[1]。当前久坐不动的生活方式和不健康的饮食习惯，造成了全球范围内的肥胖；而且，NAFLD发病趋于年轻化，中国学龄儿童的肥胖人群中NAFLD患病率增加至22.5%～58.5%[4]。NAFLD与当前最普遍的肥胖症和2型糖尿病(T2DM)彼此独立又相互影响[5]，所以NAFLD的诊治与干预应该被大众重视起来。目前，关于NAFLD的治疗方案并没有循证医学的确切证据。尽管一些有前景的药理学逐渐发展，但通过长时间的监测，结果并不能尽如人意，有可能会导致药物性肝脏损伤及增加停药后病情反跳的发生率。经过国内外学者的长期研究发现，针对NAFLD和NASH惟一有效的治疗方法就是减轻体质量、改变不健康的生活方式[4]，且更加安全[6]。本文就NAFLD的生活方式干预疗法采用的技术手段以及相关研究进展综述如下。

1 运动疗法

1.1 运动疗法的意义 据目前的研究[7]表明，运动能够降低体内脂质浓度，减少身体的脂肪含量，降低血液中的肝酶水平，缓解肝功能不全，减少肝脂肪变性，从而改善NAFLD患者肝脏状况。运动期间脂肪氧化增加，减少葡萄糖的不耐受性，减轻胰岛素抵抗，加强胰高血糖素依赖，使胰岛素和胰高血糖素的比例下降，改善肝脏中的氧化途径，使循环脂肪酸增加；运动训练还可以通过调节脂肪酸运输、脂肪合成，减少脂质沉积在人体其他实质的脏器内，从而预防NAFLD[8]。

1.2 运动疗法的方式及适宜强度 根据美国运动医学学院推荐的FITT(频率、强度、时间和类型)原则[2]，对NAFLD患者进行运动干预，使入组的NAFLD志愿者遵守运动学家制定的运动计划，包括热身运动、快走、慢走、自行车、有氧节律操以及各种力量训练。鼓励所有的参与者运动30～60 min/d，4～5 d/周，每天记录运动日志，并且由运动学家每周定期监测。运动过程中，保证运动的质量及有效性，控制自身最大心率(最大心率=220-年龄)的60%～70%，身体表现应该以呼吸频率稍有加快，不出现明显的疲惫感为宜。3个月后，检测患者血清肝酶指标，通过参与者自身前后对比发现，超过75%以上的NAFLD入组者血清ALT值回归正常水平或显著降低。经病理检查证实，3个月规律及中等强度的有氧运动足以改善肝脏组织学表现(脂肪变性、小叶炎症、肝细胞纤维化)[9]。目前，值得推荐的有氧运动方式包括快走、慢走、跑步、游泳、有氧节律操等。但是，有氧运动要求具备相对高的心肺功能，容易使患者感到疲劳和不适，导致长期依从性较差。

在指导原则中，并不十分推荐单独使用无氧运动，如短距离冲刺、举重和俯卧撑来减重。 然而，实验表明，尽管无氧运动减轻体质量的作用相对较小，但是可以在一定程度上提高机体的代谢功能；同时保持骨骼肌质量，减少肝脏和骨骼肌的异位脂肪变性，并减弱胰岛素抵抗。另一方面，无氧运动相对更容易被模仿，能够更加客观的评估运动质量，简单易重复，项目种类繁多，可以给NAFLD患者有更广泛的选择，这对治疗的效果具有重要的意义[7]。所以，NAFLD患者可以根据自身的运动喜好，选择有氧运动与无氧运动的适当结合，不局限于某一种运动，既可以避免运动疲惫期，又能够达到减重的最大效果。

1.3 运动疗法的注意事项 运动疗法应该把握适当的运动量和运动时间，改变不良的作息习惯，要注意防止患者体质量在短时间内骤减[10]。每周减重应维持在0.5 kg左右，如果减重>1.6 kg/周，可能会导致肝脏中堆积脂肪酸的大规模动员，使NAFLD患者脂肪蓄积增加导致病情恶化[11]。针对个人的身体状况与运动习惯，采取个性化的方案；在运动中循序渐进，量力而为，逐渐增加运动时间与运动强度；可以使多种项目结合起来，避免运动的乏味和单一性。适宜的运动对患者的影响作用是积极的，而不适宜的运动不但无益于脂肪性肝病的控制，甚至有可能加重病情。NAFLD患者同时伴有严重的心脏病、高血压、肝肾功能损害等代谢功能紊乱的合并症时，应当适量减少运动量[12]，或者在专业医师或教练指导下锻炼。

2 膳食控制

2.1 膳食控制的意义 现存的数据表明，NAFLD的发生和进展与不健康的饮食习惯密切相关。单独使用饮食控制，使体质量减轻至少3%～5%通常可减少肝脏的脂肪变性，当体质量减轻10%可以改善坏死性炎症[6]。通过膳食的干预，如改变碳水化合物、脂质及蛋白质的比例，限制总能量的摄入，使机体可利用的葡萄糖匮乏，动员储备的脂肪组织，提高脂蛋白酶的活性，促进脂蛋白对脂质的转运，增强脂质的代谢，清除肝脏内积存的多余脂肪[13]。这在NAFLD患者体质量减轻方面有很大的价值，因此，膳食和营养管理也应成为NAFLD患者任何治疗方案的重要组成部分。

2.2 膳食控制的方式 部分NAFLD患者相对于健康人群，并不总是摄取更高的热量，而是他们往往会摄入更多的饱和脂肪酸和碳水化合物[6]。最近的研究[1]表明，饱和脂肪、软饮料、抗氧化剂和含有ω-3的饮食或肉类比重过高，会使NAFLD/NASH的患病风险增加。而不饱和脂肪酸，特别是单不饱和脂肪酸(MUFA)和N-3多不饱和脂肪酸(PUFA)可能对NAFLD的防治发挥作用。PUFA可以参与调节脂肪酸氧化有关蛋白质的基因表达，同时减少参与脂肪合成蛋白质的生成。补充PUFA或含有大量类似脂肪酸的食物，可以改善体内脂质的沉积。饮食中蛋白质对NAFLD的影响目前了解很少，增加蛋白质摄入可能与提高胰岛素敏感性有关。建议NAFLD患者采用低脂肪或低碳水化合物饮食，限制果糖、反式脂肪酸和饱和脂肪酸的摄入，减少总卡路里摄入量[14]。

圣保罗联邦大学消化所研究中心对30例NAFLD患者进行膳食干预试验，针对入组者当前饮食减少500～1 000 kcal/d，其饮食配比为蛋白质15%、脂质30%以及碳水化合物55%，单不饱和脂肪酸>15%、多不饱和脂肪酸>10%；专业的饮食指导3个月后，通过超声检查评估肝脏脂肪变性程度和内脏肥胖程度均有显著的改善，测定血清肝酶(AST，AST，γ-GGT)、甘油三酯、胆固醇均低于测评前的水平，并且BMI、腰围、腰臀比均下降[15]。由此表明，在膳食中限制碳水化合物和饱和脂肪酸的摄入，提高优质蛋白质比例，增加低血糖指数食物(GI)及多不饱和脂肪酸有利于减轻体质量和心血管的健康[5]。特别是对于肥胖患者而言，高蛋白、低碳水化合物饮食对其降低NAFLD的发生率有着重要作用。

还有报道[6]提出，绿茶、咖啡、大蒜、纤维素和轻度饮酒可能是NAFLD的保护因素。一些体外和体内实验显示，绿茶多酚可以通过减少脂质和碳水化合物的吸收，抑制脂肪组织分解，以及通过刺激肝脏和脂肪组织中的新生脂肪来预防脂肪变性，提高胰岛素敏感性[5]。流行病学和动物研究都表明，定期饮用咖啡可以降低T2DM发展的风险。大蒜中衍生的S-烯丙基巯基半胱氨酸(SAMC)在脂肪生成和葡萄糖代谢调控中发挥重要作用，SAMC能降低由NAFLD引起的肝损伤，同时减少脂肪堆积和胶原蛋白形成[5]。由于没有能证实NAFLD的药理学治疗依据，因此寻找饮食方法来预防、减轻或逆转肝脂肪变性，防止其进展为脂肪性肝炎至关重要。由于胰岛素抵抗、氧化应激和炎症参与NAFLD的发病机制，可以调节这些病理学的膳食补充剂用于辅助治疗NAFLD[5]。

健康的生活方式是改善身体状况的关键性因素，通过生活方式的干预对NAFLD 的有效性已经得到了认可[1]。事实上，一些减肥手术和药物治疗在短时间内也能成功减重，但是从长远来看，减肥手术使体质量快速减轻可能会加重肝脏损害[9]。利用运动疗法与膳食控制的结合相对于药物治疗来说更加经济、安全，患者坚持联合膳食控制和运动疗法可更大程度地使体质量减轻，并保持多年，有效防止体质量反跳的现象出现[11]。更多的证据显示，健康的生活方式不仅仅局限于体质量减轻的微妙变化，还可以有效减少其他相关疾病的发病风险，治疗其他的诱发病因[9]。所以，重视NAFLD的防治工作具有十分重要的意义。而关于NAFLD的临床管理中，中等强度的有氧运动和抗阻力运动联合膳食控制，成功的关键取决于长期的坚持和控制[16]。这对大部分的NAFLD患者也是一项巨大的考验，加强可持续性和依从性也是今后对NAFLD疗法研究的重要领域，其临床试验及运动实践研究仍需要进一步的深入。

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