HIFU、UAE、宫腔镜手术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效比较

方善钰，陈林林，何林生，张 萍，王 芬

(1.九江学院附属医院a.妇产科； b.耳鼻喉头颈外科，江西 九江 332000； 2.南昌大学第一附属医院妇产科，南昌 330006)

子宫瘢痕妊娠(CSP)是孕囊种植于前次剖宫手术瘢痕处肌层的一种少见异位妊娠。随着近年来剖宫产率上升，CSP的发病率也逐年上升，占有过至少1次剖宫产史异位妊娠的6.1%[1]。CSP患者一般无特异临床表现，诊断依据患者既往剖宫手术史、血人绒毛膜促性腺激素(hCG)值、多普勒超声及MRI。延误诊断或盲目刮宫，可导致子宫破裂、阴道大出血等，严重危及患者生命[2]。早期准确诊断并治疗是避免子宫破裂和致命性大出血从而避免子宫切除的必不可少的重要因素[3]。

目前CSP尚无统一治疗方式，可分为保守及手术治疗，保守治疗包括药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术(UAE)，这些治疗方式在治疗过程中都可能出现致命性大出血致子宫切除。手术治疗包括开腹病灶切除、子宫切除及阴式手术，微创手术的发展使得腔镜手术在临床广泛应用，减少患者手术创伤，缩短恢复时间。高强度聚焦超声(HIFU)是近年发展起来的一种无创治疗疾病的方法，具有安全、有效、无放射性损伤、痛苦小等特点，尤其适用于需要保留器官及功能完整性的妇产科领域，其应用价值越来越受到临床重视。本文回顾性分析314例CSP患者的临床资料，比较宫腔镜手术、UAE及HIFU治疗CSP的临床疗效，为CSP选择最佳治疗方式提供依据及经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2017年6月南昌大学第一附属医院收治的314例CSP患者，既往剖宫手术均采取子宫下段横切口，其中经宫腔镜手术200例(宫腔镜组)、UAE 64例(UAE组)、HIFU 50例(HIFU组)。3组患者年龄、剖宫产次数、距前次剖宫产时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；孕囊、孕龄比较：UAE组大于宫腔镜手术及HIFU组(P<0.05)，宫腔镜组与HIFU组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗前血hCG值比较差异有统计学意义。详见表1。

表1 3组一般资料比较 ±s

*P<0.05与UAE组比较，#P<0.05与HIFU组比较。

1.2 诊断标准

1)既往子宫下段剖宫手术史。2)血hCG值升高。3)超声检查诊断标准：①宫腔及宫颈管正常，子宫内膜清晰；②孕囊附着于子宫峡部前壁，并种植于肌层及剖宫产瘢痕的纤维组织；③膀胱与孕囊之间子宫肌层连续性中断或消失；④孕囊周围高速低阻的血流[4]。对比增强超声检查可增加超声检查的准确性[5]。MRI检查可准确显示孕囊附着位置，有助于判断孕囊是否侵入肌层，协助诊断CSP(封三图1)。

1.3 治疗方法

1.3.1 宫腔镜手术治疗

宫腔镜直视下观察子宫下段前壁病灶种植情况及宫腔内坏境，明确辨别孕囊组织与子宫前壁峡部肌层关系，用电切环彻底切除子宫前壁峡部孕囊组织，局部出血者给予电凝确切止血(封三图2)。

1.3.2 UAE治疗

常规插管至双侧子宫动脉并行DSA造影，经导管予以双侧子宫动脉栓塞(明胶海绵颗粒+明胶海绵条)，重复造影，可见双侧子宫动脉断流，分支不显影，栓塞完全，栓塞后予清宫术处理。

1.3.3 HIFU治疗

采用JC-200型聚焦超声治疗机(重庆海扶技术有限公司)，探头频率0.9 MHz，消融时患者适度充盈膀胱并取俯卧位，以超声引导定位，精确设定治疗区域及层面，采用点照射方式，单点次数50～60次，每次照射1～5 s，1次·d-1，术后再行清宫术清除变性坏死孕囊组织。

1.4 观察项目及结果判定

观察患者一般情况，血hCG值下降幅度，术后恢复情况、出血量，住院时间，治疗成功率。

有效治疗标准：患者经各组方法治疗后恢复良好；无效标准：各组患者需行其他方式补充治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据。各组间计量资料比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

宫腔镜组：200例患者术前、术中、术后生命体征平稳，手术操作顺利，术中出血量<100 mL。术后患者血hCG值下降幅度为(49.53±22.61)%·d-1，至出院患者恢复良好，其中2例患者因术后大出血，经手术补充治疗。

UAE组：64例患者栓塞过程中阴道无出血，清宫后出血<150 mL。术后患者血hCG值下降幅度为(18.54±5.28)%·d-1，至出院患者恢复良好。8例患者因栓塞术后阴道大出血，13例患者因栓塞后孕囊体积大经行手术补充治疗。

HIFU组：50例患者在门诊经3～6次照射治疗，平均3.17次，未发生并发症，无阴道出血，术后患者血hCG值下降幅度为(9.21±1.19)%·d-1，阴道出血>150 mL。11例患者因阴道大出血行其他方式补充治疗。

3组出血量、hCG下降幅度、住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。宫腔镜、UAE、HIFU 3组治疗方式成功率分别为99.0%、67.19%、78.0%，宫腔镜组疗效优于其他2组(P<0.05)。详见表2。

表2 3组术后情况比较

-：无数据，患者无需住院。

3 讨论

CSP的发病机制仍不十分清楚，可能与剖宫产术中子宫肌层连续性中断、多次刮宫或子宫内膜异位损伤子宫内膜基底层，瘢痕肌层愈合不良而存在细微缺陷或窦道[6]有关。早期胚胎组织通过瘢痕部的微小窦道侵入前壁肌层瘢痕内，形成瘢痕妊娠。病理切片检查发现CSP患者瘢痕肌层组织内有hCG免疫活性的滋养层细胞浸润[7]。此外，因子宫内膜炎症、子宫蜕膜发育不良均可影响受精卵着床后的血液循环，而使部分绒毛过度延伸到子宫下段切口处[8]。目前为止，对于CSP尚无最佳的治疗方式，临床医师多根据临床经验及患者具体情况综合决定处理方式。

宫腔镜作为一种微创手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，广泛应用于妇产科。宫腔镜可在密闭、的环境中操作，观察宫腔内情况，清晰辨别孕囊种植部位分布的血管，暴露病灶部位，直接处理病灶，准确剥离孕囊，避免了盲目刮宫的缺点，减少术中出血的概率，是CSP的有效治疗方法[9]。有研究[10]报道宫腔镜CSP病灶切除术较甲氨蝶呤(MTX)治疗具有明显优势。在本研究中宫腔镜手术患者疗效好，创伤小，其中2例患者行手术补充治疗，可能原因为孕囊体积较大或孕囊较凸向腹腔，宫腔镜手术不能完全清除孕囊组织，从而导致治疗失败。

UAE是近年快速发展起来的治疗技术，具有微创、安全、保留器官完整性等优点，广泛应用于妇产科领域各种疾病的治疗，有研究[11]证明UAE通过栓塞子宫动脉、阻断胚胎血供致胚胎组织缺血坏死。UAE结合药物或清宫术具有较好疗效[12]。但UAE对于技术及硬件设备要求高，费用昂贵，住院时间较长，一定程度上限制了该项技术的普及与推广。本研究中经UAE及清宫治疗后，部分患者出血小于100 mL，住院时间短，hCG下降幅度明显，恢复快，其原因可能是这部分患者的孕龄短、孕囊体积小，孕囊血供不丰富，栓塞血管后囊胚快速坏死变性，完全清出体外。而少数患者治疗失败，可能是因为这些患者的孕龄长、孕囊体积大，经血管栓塞后囊胚仍有充足血供，孕囊仍保持活性。故可推测对于出血风险高的CSP患者，可考虑先栓塞双侧子宫血管后行手术治疗，降低大出血及子宫切除的概率，提高手术安全性。

HIFU在体外发射超声波至CSP病灶处，聚焦产生瞬时高热(65～100 ℃)使囊胚发生凝固性坏死，经清宫排出体外，邻近组织及超声波经过组织基本无损伤，实现无创治疗的目的。有研究[13]证明小于8周的CSP患者，HIFU联合宫腔镜监测下清宫是一种安全有效的治疗方法。本研究中大部分患者经HIFU加清宫治疗后恢复正常。而22%的患者治疗失败，其可能是孕囊体积大，孕龄长，血流丰富导致孕囊凝固性坏死不完全，同时操作者的操作技巧也会影响治疗效果。但HIFU治疗安全无创，不需麻醉，可门诊治疗，对早期孕龄短、孕囊小的CSP患者，更值得临床应用。而对于大出血风险高的CSP患者，可考虑术前行HIFU照射使囊胚变性，降低大出血及子宫切除的概率，提高手术的安全性及进一步减少患者手术创伤。

本研究显示：对于CSP患者，宫腔镜手术安全有效，创伤小，恢复快，治疗效果优于UAE及HIFU。而UAE及HIFU对于孕龄短、孕囊体积小的CSP患者，治疗效果好，且安全无创，无需麻醉，且HIFU可直接门诊治疗，无需住院。但对于大出血风险高的CSP患者，UAE及HIFU可作为术前辅助治疗，降低囊胚活性及血供，减少术中大出血的风险，提高手术安全性。