全身麻醉联合硬膜外阻滞及镇痛对老年男性肺癌患者围术期房颤的影响

程太平

心律失常为肺癌手术患者围术期的常见并发症之一，其中以心房颤动最为常见，其占肺癌患者围术期心律失常的88%左右。围术期房颤会影响患者的血流动力学，导致血流动力学不稳定，甚至造成严重低血压的发生，导致患者并发症及病死率升高[1]。有研究发现，超过60岁男性患者肺癌围术期房颤的发生率明显高于小于60岁者，其肺癌根治术后房颤发生率可达12%～67%[2]。硬膜外麻醉是一种成熟的麻醉方法，可用于无硬膜外阻滞麻醉禁忌证的肺癌手术患者；全身麻醉也是肺癌手术的常用麻醉方式之一，2种麻醉方式常联合应用于肺癌根治术中[3]。有研究表明，胸段硬脊膜外腔注入局部麻醉药物，镇痛效果较好，可抑制肺癌手术的应激反应，从而减少肺癌术后室上性心动过速的发生，降低术中房颤，已被广泛应用于肺癌手术中[4]。本文探讨了不同麻醉及镇痛方式对老年男性肺癌患者围术期房颤的影响，从而探讨麻醉因素对老年肺癌患者围术期房颤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月至2016年12月收治的71例男性老年肺癌患者，所有患者均经组织病理学确诊为肺癌。纳入标准：年龄>60岁，体重指数20～27 kg/m2。排除标准：排除严重肝肾功能损伤者、严重心脑血管疾病者、心律失常者、有过放疗或化疗史者、有硬膜外阻滞禁忌证者。剔除标准：剔除硬膜外阻滞效果差(术中需再增加麻醉性镇痛药物者)、术中出血量超过500 ml、术中严重意外者。根据随机数字表法，分为A组(全身麻醉+自控静脉镇痛组，35例)、B组(全身麻醉+硬膜外阻滞+自控硬膜外镇痛，36例)。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者知情同意。

1.2 方法

所有患者入室后，常规监测心电、血压、血氧饱和度、脑电双频指数。建立静脉通路，并于1 h内静脉输注完500 ml乳酸钠格林注射液。硬膜外组患者均取侧卧位，麻醉诱导前在T6～T7间隙行硬脊膜外穿刺，置入5 cm硬脊膜外腔导管，用负压法、导管置入顺利，回抽若无脑脊液、血液后，确认硬脊膜外腔导管的位置。若穿刺、防止硬脊膜外腔导管3次失败，放弃行硬脊膜外腔阻滞。

麻醉诱导：2组患者均靶控输注4 μg/ml丙泊酚、静脉注射0.5 μg/ml舒芬太尼、0.9 mg/kg罗库溴铵。BIS<50时，插入双腔支气管导管，在纤维支气管镜下确定导管位置，之后行机械通气，设置通气频率12次/min，潮气量6～8 ml/mg，吸呼比1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，单肺通气时FiO20.8～1。2组患者麻醉诱导后，行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺，检测中心静脉压及有创动脉压。

A组患者靶控输注丙泊酚，维持血浆靶浓度为4 μg/ml，并间断静脉注射10 μg舒芬太尼，总剂量为0.8～1 μg/kg；B组患者在术前开始经硬膜外腔导管分两次注入8～12 ml 0.25%罗哌卡因，之后靶控输注丙泊酚，同样维持血浆靶浓度为4 μg/ml，每1.5 h经硬膜外腔导管注入5 ml 0.25%罗哌卡因。2组患者均按需静脉注射10 mg罗库溴铵，开始关胸后不再给予罗库溴铵。术中静脉输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，维持补液速度为3～5 ml/kg。

术后镇痛：A组给予自控静脉镇痛，给予5 μg/kg舒芬太尼、400 mg氟比洛芬酯，方法：背景剂量为2 ml/h，单次自控剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。B组均给予自控硬膜外镇痛，配方：300 ml 0.15%罗哌卡因，背景剂量 4 ml/h，单次自控剂量2 ml，锁定时间为15 min。2组均于手术结束前30 min开启镇痛泵，根据患者疼痛情况逐渐停用镇痛药。

房颤处理：2组发生房颤者均未给予抗心率失常药物，控制HR、维持血压、酸碱平衡及内环境稳定等处理，在麻醉监护室给予电复律。术后2组均用12导联心电图监测3～5 d，发生房颤者监测其心电图直至出院。

1.3 观察指标

①记录2组的一般资料、围术期指标，包括术中输液量、术中出血量、手术时间；②记录2组围术期(术中、术后)房颤的发生情况；③记录2组术后24、48 h的VAS评分；④观察2组并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料及围术期指标对比

2组患者的一般资料及围术期指标对比，差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 2组一般资料及围术期指标对比

2.2 2组围术期房颤发生情况对比

2组术中、术后房颤发生情况对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组围术期房颤总发生率明显高于B组(P=0.046)。见表2。

2.3 2组术后24 h、48 h VAS评分对比

B组术后24 h及48 h的VAS评分均明显低于对照组，P<0.05。见表3。

表3 2组术后24 h、48 h VAS评分对比

2.4 2组术后并发症发生情况对比

A组发生低氧血症2例，肺复张不良1例，并发症总发生率8.7%(3/35)；B组仅发生低氧血症1例，并发症总发生率2.8%(1/35)。2组并发症总发生率对比,差异无统计学意义(P=0.357)。

3 讨论

有研究发现，高龄(超过60岁)、男性、肺切除范围、手术时间均是肺癌围术期发生房颤的高危因素[5]。肺癌手术围术期房颤发生率明显高于其他手术，可能与肺癌手术操作时会引起心房、植物神经钝性损伤或锐性损伤有关[6]。其中，心迷走神经损伤，会增加心房肌对儿茶酚胺的敏感性，导致心律失常的发生，而植物神经功能在房颤的开始、结束中有重要作用，交感神经介导的房颤占70%左右，迷走神经介导的房颤占20%左右[7]。房颤常由起初的房早激发，之后产生更多折返循环，房颤一旦形成，会对心脏产生电生理及结构方面的影响，此影响会延续房性心律失常，而当房性心律失常终止时，还会导致房颤再次发生。由于老年患者心房肌结构成分改变，纤维成分增加，植物神经功能代偿较差，肺癌手术更容易引起心肌电生理紊乱，导致房颤发生[8]。表1结果表明，2组患者的一般资料及围术期指标对比无统计学意义，表明组间有可比性。

表2结果表明，B组围术期总房颤发生率明显低于对照组，说明全身麻醉+硬膜外麻醉及镇痛较全身麻醉+自控静脉镇痛围术期房颤发生率低，主要是由于硬膜外阻滞可通过阻滞脊神经根阻断，从而阻断伤害性刺激传入中枢神经系统，抑制伤害性刺激，诱发应激反应，降低交感神经张力，维持植物神经平衡，从而降低肺癌术中房颤的发生[9]。

表3结果表明，B组术后24 h、48 h VAS评分均明显低于A组，P均<0.05，说明B组的术后24 h及48 h的镇痛效果均优于A组。有研究表明，疼痛诱导的高应激状态是肺癌术后发生房颤的主要原因之一[10]，而硬膜外镇痛术后24 h及48 h疼痛VAS评分较低，患者疼痛控制基本满意，多为患者属于深呼吸或咳嗽时会感到轻度疼痛，这种轻度疼痛对术后房颤的发生无影响。术后疼痛的降低导致B组患者术后房颤的发生率降低，B组术中及术后房颤的发生率均低于A组，但无显著性差异，而B组围术期(术中+术后)房颤总发生率明显低于A组，说明硬膜外阻滞+硬膜外镇痛可以降低老年男性肺癌患者围术期房颤的发生。B组低氧血症、肺复张不良发生率较A组有降低趋势，但组间无显著性差异，可能与本文所选病例例数较少有关。

综上所述，与全身麻醉联合自控静脉镇痛相比，全身麻醉联合硬膜外麻醉及硬膜外镇痛可降低老年肺癌手术围术期房颤的发生率。