儿童眼外伤的防治临床研究进展

杨嘉玮 李志勇 杨光#

（1天津中医药大学2015级硕士研究生 天津300193；2天津中医药大学第一附属医院眼科 天津300193）

眼外伤是指眼球及其附属器因外来的物理性、化学性和生物性因素造成组织及功能的损害。全球大约有600万人因为眼外伤而失明，230万人双侧视力受损，1 900万人单侧视力低下[1]。在我国，近年来由于眼外伤导致的致盲率逐渐提高，眼外伤成为19岁以下人群致盲的主要因素之一。眼外伤的发生多伴有剧烈疼痛，容易引起儿童的激烈反应，造成家长的恐慌。眼外伤一旦致盲或造成视力损伤，不但影响到儿童的身心健康，也会对其家庭及社会造成负担。家长的监督、社会的重视以及必要的急救措施，是规避风险的有效办法。

1 眼外伤发生的年龄、性别与地点

李清煌[2]通过对360例眼外伤患儿资料的回顾性分析发现，眼外伤发生男女比例为1.54∶1，平均年龄（7.8±2.1）岁，这与 Archambault等[3]对加拿大289名急诊患儿的统计结果，男女比例188∶101，平均年龄7.22岁基本一致。学龄期儿童正处于活泼好动的时期，容易被外界事物分散注意力，一旦脱离了家长、老师的监管，容易受到外界的伤害。在此阶段，应加强家长、老师及学校对眼外伤危害的重视，尤其注意对学龄前男生的保护。Salvatore等[4]发现大多数创伤发生在家庭（60.4%），其次是室外（31.7%）、学校（5.2%）和体育场地（2.2%）。郭立云等[5]对268例云南地区儿童眼外伤的分析发现，在公共场所发生意外最多，164例（61.2%），其次是家庭69例（25.7%），交通工具45例（16.8%），学校25例（9.3%）。两项研究中的首要致伤场所因所处地域不同而有所不同，但均涉及公共场所、家庭、学校、交通工具等场所。以上场所中基本都有家长的参与，故而家长应担负起应有的监护责任，避免意外伤害的发生。

2 致伤原因

儿童正处于自我保护意识薄弱的阶段，不擅于自我保护，容易受到各种外伤，导致视功能的损害，严重者甚而致盲。许诺等[6]对133名城市儿童的调查显示，剪刀、竹签等锐器（47.8%），玩具、弹弓等钝器（23.5%），拳脚、跌伤（9.6%），烟花等爆炸物（7.4%），交通事故（3.7%），以及动物咬伤（1.4%）等是儿童眼外伤的主要致伤因素。马艳波等[7]对286例在校学生调查显示，体育运动（42.31%）、嬉戏（28.67%）、打架（18.88%）、做实验（3.15%）是造成眼外伤的主要原因，此外动物（2.45%）、爆炸伤（1.75%）、车祸（1.05%）等也构成了一部分致伤原因。眼外伤通常按原因分为机械性和非机械性两大类，机械性眼外伤是物理性外伤中的一类。前者包括钝器、锐器和异物伤害，后者包括眼热烧伤、化学伤、辐射伤和毒气伤等[8]。在儿童眼外伤中，机械性眼外伤占据绝大部分。针对不同致伤原因，应采取不同防治措施。在校开展安全教育，增强学龄前儿童及中小学生的自我保护意识，引导开展安全的室内及户外活动；在家耐心与孩子进行交流，避免引起逆反心理，生活中远离烟花爆竹等危险物品；建议对尖锐物品、危险场所添加必要的警示等。通过规避致伤原因，在一定程度可降低意外的发生率。

3 外伤类型

许诺等[9]对92例东南沿海地区儿童眼外伤的病例研究发现，93眼中开放性眼外伤66眼（71.0%），闭合性眼外伤19眼（20.4%），眼眶外伤5眼（5.4%），单纯眼附属器损伤3眼（3.2%）。开放性眼外伤中眼球破裂伤27眼（40.9%），眼球穿通伤34眼（51.5%），眼内异物 5眼（7.6%）。何亚妮等[10]对165例儿童眼外伤分析发现，眼球穿通伤发生率最高为67例，眼钝挫伤55例，爆炸伤45例多造成眼睑组织裂伤及眼球破裂伤。郭立云等[5]对268例云南地区儿童眼外伤分析发现，眼球破裂伤178例（66%），闭合性眼外伤90例（34%）。依据眼球壁的完整性将眼球外伤分为开放性和闭合性两大类。其中开放性眼外伤又包括眼球破裂，穿通伤、贯通伤、眼内异物[8]。开放性眼外伤是我国儿童眼外伤的主要类型，这与Ebrahim等[11]的报道基本一致。

4 急救措施

4.1 闭合性眼外伤

4.1.1 眼周软组织挫伤 立即局部冷敷，24 h后热敷以促进局部瘀血与水肿的吸收。

4.1.2 眼球挫伤 可用氯霉素眼药水点眼以预防感染，而后用干净的手绢轻轻遮盖眼睛后迅速去医院治疗[12]。

4.1.3 前房积血 少量出血时一般可自行吸收。较为严重时，取半卧位卧床休息，减少眼球的活动，防止因剧烈咳嗽增加眼球压力，可适当应用止血剂、糖皮质激素。出血停止后2～3 d，患儿可下床少量活动，以促进房水循环加快，有利于积血的吸收。

4.2 开放性眼外伤

4.2.1 眼破裂伤 出现眼球破裂时，首先应仔细检查伤眼，及时缝合修补伤口。黄霞等[13]认为对于眼破裂伤的患儿，若无皮肤开放性创口，可用冷毛巾湿敷，若发生皮损或出血，可使用清洁纱布包扎。对于眶壁骨折或伴少量软组织嵌顿者，阮剑锋[14]认为可给予血管扩张剂、抗生素等观察对症治疗；眼内容物大部分脱失、眼球塌陷、无光感者行眼球摘除术；伴外伤性白内障，可同时行白内障囊外摘除、人工晶体植入术。

4.2.2 眼穿通伤 眼穿通伤由于异物等造成眼球壁的全层裂开，使得眼内容物与外界相通。在治疗时应充分散瞳，眼部与全身应用大剂量抗生素，避免全眼球炎或眼球萎缩。一旦发生意外，应该让患儿安静平卧，安抚情绪，避免揉搓眼睛、挣扎等造成眼内容物脱出，并即刻送往医院急救。李曼红等[15]认为穿通伤的视力预后取决于伤口大小、部位，有无眼内容物嵌顿，有无眼球内异物及合并感染等。因此对于穿通伤口应做好早期规范的处理，尽力减少并发症的发生。儿童眼球壁的弹性大，对高眼压的耐受性也大，眼痛症状轻，但外伤后还是要多观测眼压。

4.2.3 眼异物伤 有眼内异物或怀疑有异物的患儿，需要详细询问外伤史，必要时行X线摄片、超声、CT等检查确诊，以明确异物部位及性质。必要时行MRI检查，通过手术将眼内异物摘出。

4.3 眼化学伤 化学性烧伤、热烧伤属于一级急救，应就地先行冲洗后立即送往医院救治。

5 中西医结合治疗

中医对儿童眼外伤的治疗，经验相对比较少。眼外伤作为眼科的急症，更多地使用西医的急救措施。但是适当的中医治疗，能够提高治疗效果，减少并发症。对此，彭清华[16]总结了三十多年的眼外伤治疗经验。

5.1 眼睑挫伤 采用经验方蒲田四物汤口服配合静脉推注高渗葡萄糖加维生素治疗。蒲田四物汤由具有生血活血之效的炒蒲黄和田三七粉、养血活血的四物汤及清热凉血的柴胡、丹皮共八味药组成，共奏凉血止血、活血祛瘀之功。彭清华等[16]在急诊中系统观察用本法治疗中重度眼球挫伤46例48眼，结果5 d内痊愈者（眼睑肿胀消退，皮下瘀血消失，眼睑启闭自如）21眼，而单纯用静脉推注高渗葡萄糖加维生素C治疗，并于3 d后作热敷治疗者29例29眼中，5 d内痊愈5眼，两组比较有显著性差异（P＜0.001）。

5.2 角膜挫伤 治以祛风活血为主，常在局部滴用氯霉素、鱼腥草等抗菌消炎眼药水的同时，用《原机微启·为物所伤之病》中治疗眼外伤的圣方除风易损汤加减（生地、归尾、川芎、赤芍、丹参、柴胡、防风、藁本、木贼、红花、蝉衣、甘草）治疗。观察30例30眼，平均治疗16 d，治愈（角膜上皮愈合，2%荧光素染色呈阴性，局部刺激症状消失，视力恢复至伤前水平）23例，显效（角膜上皮修复，但留有薄翳，2%荧光素染色阴性，局部刺激症状基本消失，视力提高4排以上）2例，好转（角膜上皮部分修复，2%荧光素染色部分阳性，局部刺激症状减轻，视力提高1～3排）3例，无效2例。

5.3 结角膜烧烫伤 西医常规用药同时，中医分三期治疗。早期：治以祛风清热解毒，用黄连解毒汤或银花解毒汤加减。中期：治以祛风清热、凉血活血，用柴芩四物汤加减。后期：治以滋阴清热、退翳明目，方用甘露饮加减。观察15例19眼，平均治疗41 d，痊愈6眼，显效8眼，好转4眼，无效1眼。

6 讨论

伴随着科技的进步，交通的便捷，儿童也面临着各种各样的意外伤害。眼睛作为最重要的视觉器官，是我们认识这个世界最直观的途径。因此无论是家长还是老师都应该对儿童眼外伤引起足够的重视。卫计委发布的“十三五”全国眼健康规划（2016-2020年）明确提出，要深入开展眼健康宣传教育工作，防治导致盲和视觉损伤的主要眼病，完善眼病防治服务体系。对于儿童眼外伤的防治，既要求及时地进行初步处理，更要求重在预防。尽早做好相关的教育工作，要求家长在公共场所看护好自己的孩子，将危险物品放置在儿童不能接触的地方，让儿童远离烟花爆竹等危险品。Hoskin等[17]提出，由于90%的眼部损伤是可以预防的，降低儿童眼外伤的措施可分为3大类：立法与政策，教育以及个人眼睛保护。包括限制某些消费品的销售和供应、教育和个人眼睛保护、增强眼外伤监测和研究经费等，为儿童的成长创造一个良好的外界环境。一旦发生意外情况，首先应保持冷静，采取必要的急救措施并安抚儿童的情绪。在无法确诊的情况下应及时、就近就医，积极配合医务人员的治疗，争取将伤害降低到最小。保护孩子的健康成长，呵护孩子的美好视界，需要增强所有人的防范意识，需要我们为之不断努力。