抑郁合并冠心病的研究现状

随着社会的发展,情绪障碍的发病率正在逐年增加,情绪障碍与身体健康状况之间的关系越来越受到人们的重视。近年来已有多项研究显示,抑郁是心血管疾病的高危因素,并且与其发病率和死亡率密切相关,抑郁在冠心病的发生、发展、康复、预后等各个环节中起着重要作用[1-2]。由于冠心病病人合并抑郁提示着其不良预后,越来越多人开始关注冠心病与抑郁的相关性[3]。现将相关研究进行综述。

1 流行病学

抑郁症是一种以心境低落、思维迟缓、意志活动减退等常见症状为特征的情绪障碍。由于筛查工具和调查样本的差异,全球抑郁症的患病率显著不同。基于社区老年人的研究表明,抑郁症的患病率在日本是33.5%,在英国和美国分别为17.6%和14.6%～17.2%[4-6]。

多项研究证明冠心病病人抑郁症的发病率高于健康对照人群,且在急性冠状动脉综合征的病人中发生率更高[7]。Rudish等[8]的研究指出，冠心病病人中抑郁症患病率为17%～27%,患有抑郁症的冠心病病人与未患抑郁症的冠心病病人相比,心脏不良事件发生的风险要高出2～3倍。一项纳入30 239例病人、平均随访时间为5.95年的研究发现,患有抑郁症的冠心病病人相对于无抑郁症的冠心病病人,心肌梗死或死亡的风险更高(HR=1.30, 95%CI:1.02～1.64)[9]。抑郁症状严重的冠心病病人与抑郁症状较轻的冠心病病人相比,短期发生心肌梗死或死亡的风险增加48%。冠心病病人中抑郁症的发生率也有性别差异。一个包括8项研究、2072例冠心病病人的荟萃分析发现,女性病人的抑郁症患病率明显高于男性病人(OR=1.77,95%CI:1.21～2.58,P<0.01)[10]。

2 抑郁是冠心病的危险因素

已有多项研究指出，抑郁是冠心病发生、发展的独立危险因素[11]。IN-TERHEART研究表明社会心理压力与冠状动脉病变的风险增加有关,其在发展为冠心病的危险因素中排第三[12]。朱涛等[13]的研究表明抑郁与冠心病的严重程度相关,抑郁症病人的冠状动脉病变累及支数较多且狭窄程度重。可能的机制如下。

2.1 炎性反应 近年来研究表明,抑郁症病人血浆炎症因子的水平升高,同时炎症也贯穿于动脉粥样硬化发生、发展的全过程,血管壁炎症引起了血管内皮功能的失调,促进了动脉粥样硬化的发展[14]。因此,炎症可能是抑郁和冠心病共病的病理生理机制,是连接抑郁与冠心病的桥梁。抑郁情绪可能进一步加重冠心病病人体内的炎症反应。已有研究表明,抑郁症病人的C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)水平明显增高,IL-6与受体IL-6R结合后通过gp130信号通路激活白细胞在血管壁聚集,促进血管平滑肌增殖,进而造成血管管腔狭窄[15-16]。Miller等[17]研究了65例曾有急性冠脉综合征病史病情稳定出院的病人,发现抑郁的程度与CRP水平呈正相关(r=0.27)。Danesh等[18]的研究表明,与已经明确的冠心病的危险因素(如血清总胆固醇浓度和吸烟)相比,CRP可作为冠心病的独立预测因子。Vaccarino等[19]发现,重症抑郁病人的血清髓过氧化物酶(MPO)浓度明显升高。MPO是氧化应激的介质,在体内能产生强氧化剂,氧化低密度脂蛋白和高密度脂蛋白,促进胆固醇沉积和泡沫细胞形成,MPO还能降解细胞外基质,损伤血管内皮,促进血栓形成。

2.2 血小板的活化 Musselan等[20]研究发现,与健康人相比,抑郁症病人表现出不同程度的血小板活化,而血小板活化参与动脉粥样硬化斑块的形成与发展,在冠心病的发生发展中起重要作用。有研究表明抑郁症病人体内5-羟色胺(5-HT)递质分泌增加,5-HT能激活血小板,增加冠脉病变风险[21]。

2.3 自主神经功能 研究发现抑郁症病人多数伴有自主神经功能异常[22]。冠心病病人伴抑郁时存在心率变异性(HRV)降低,可引起其自主神经失衡, HRV被认为是迷走神经活动的标志,是评价心脏自主神经活性、预测病人预后的独立预测因素[23]。一些研究观察了自主神经功能受损与冠状动脉疾病严重程度之间的关系,发现异常HRV能通过血小板聚集、应激性炎症和脂质代谢的改变诱发早期动脉粥样硬化和(或)加速其进展[24]。此外,HRV的失调与心肌梗死后的死亡率相关,并可能会诱发心肌缺血、室性心律失常和猝死,从而增加抑郁症病人冠心病的死亡率并加速冠状动脉粥样硬化的进程[25]。此外,多数学者认为抑郁症病人交感神经过度兴奋或副交感神经活性降低,可以活化下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质系统,升高皮质醇的浓度,加速血管内皮的损伤,促进动脉粥样硬化,从而参与了冠心病的发生发展过程。

2.4 心血管疾病危险因素 王志军等[7]的研究表明，抑郁与常见的心血管疾病危险因素如收缩压、心率、低密度脂蛋白胆固醇、冠脉病变数 (冠状动脉狭窄程度≥50%)、冠脉严重病变数(冠状动脉狭窄程度≥75%)有关,增加了冠心病患病的风险,影响病人转归和预后。同时,抑郁症病人常伴有行为方式认知障碍,包括不良的饮食习惯、运动受限、抽烟、服药依从性差等[26],从而增加了肥胖和糖尿病等代谢性疾病的概率,也增加了患心血管疾病的危险性,从而增加了冠心病的发病风险。

3 总结

随着20世纪生命科学的飞快发展,生物医学模式已逐步转变为生物—心理—社会医学模式。冠心病是一种公认的心身疾病,社会心理因素在其发生、发展、预后各个环节中起着重要作用。抑郁症和冠心病的共病会导致更糟糕的健康结果,并对公众健康产生巨大影响。一项具有大样本量的国际研究表明, 抑郁症不仅是心血管疾病死亡和自杀的一个独立危险因素,也是所有严重疾病死亡的危险因素[27]。大量研究结果已将抑郁作为冠心病的独立危险因素,且与传统的冠心病危险因素地位相当。抑郁会扰乱个体正常的生理过程,使相应激素的分泌发生变化,影响身体健康,导致躯体疾病的发生,躯体疾病又可加剧心理损害,二者相互影响,形成恶性循环,从而使病情迁延难愈。然而,目前对冠心病病人进行抗抑郁治疗的证据有限,这表明未来需要进行高质量的新试验以降低心血管疾病的发病率和死亡率。在生物—心理—社会医学模式下,早期识别并合理干预抑郁症,有助于提高病人的生活质量,延长预期寿命,降低医疗费用。因此,临床医生在冠心病的诊治过程中应加强对抑郁的认识和干预理念,从而更好地改善冠心病病人的预后。

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