多学科综合治疗在老年髋部骨折中的应用进展

老年人往往合并有骨质疏松,轻微外伤即可导致骨折,而髋部骨折的发病率最高,老年髋部骨折逐渐成为继心脑血管疾病和肿瘤后第三大老年人“杀手”[1]。由于老年人认知能力较差、反应力下降、机体功能日益退化、各个脏器系统代偿性差、血管顺应性降低、合并多种内科疾病及惧怕疼痛等原因,老年髋部骨折并发症多、治疗难度大、死亡率高,又被称之为人生中最后一次骨折[2]。因此,老年髋部骨折的治疗不仅是骨科临床治疗的难题,也是社会疾病预防系统面临的难题和重要任务,更是需要多学科共同参与解决的问题[3-4]。

1 老年髋部骨折的特点和治疗现状

1.1 老年髋部骨折的特点 髋部骨折是指发生在股骨头边缘和小转子远端5 cm之内的骨折。根据骨折线位置和关节囊的关系,可分为两类:囊内骨折,包括股骨头和股骨颈骨折;囊外骨折,主要指转子间骨折(包括转子下骨折)。骨折类型不同,血供破坏不同,治疗方式也不相同[5]。国际卫生组织定义的老年性髋部骨折指65岁以上的老年髋部骨折,是老年骨质疏松性病人比较严重的一种并发症,可以由低能量损伤引起,对病人造成的危害极大[6]。根据相关文献报道每年有超过600万老年人群遭受髋部骨折,1年死亡率为22%～33%,5年死亡率为66%,且大部分死亡与并发症相关[7-9]。由于老年人的身体功能代偿性较差,各个系统、脏器有不同程度的退变,这些生理及病理上的改变均会对老年人的运动能力、平衡能力、肌力及肌张力造成影响,使得其更容易跌倒而造成骨折[10]。有学者认为心脑血管疾病、骨质疏松与老年髋部骨折的发生发展相关,患有心脑血管疾病的病人更容易导致老年髋部骨折,而心脑血管疾病也是老年髋部骨折的重要死亡因素之一[11]。因此,老年髋部骨折的治疗更加复杂,需要根据骨折的原因以及可能会影响预后的因素加以干预。

1.2 老年髋部骨折的诊治现状 由于骨折的类型、损伤的严重程度不同,因此老年髋部骨折的临床表现也有所不同。老年病人多数由低能量损伤所致,病史上不一定有明确的外伤史,或者记不清怎么摔倒的,大部分病人都有疼痛、活动受限症状,一部分囊内股骨颈骨折并无明显的疼痛,甚至可以行走。对于有明确外伤史的老年病人,应进行全面而详细的检查以排除其他部位骨折存在的可能。病史的询问非常重要,对于老年病人的病史应做尽可能具体的询问,多次跌倒史提示病人可能有贫血、短暂性脑缺血发作、低血糖、维生素D 缺乏、老年痴呆等急慢性病[12]。必要的影像学检查非常重要,有时候没有位移的股骨颈骨折X光诊断不清,怀疑有骨折一定要行CT扫描,另外MRI检查在骨折的诊断中非常重要[13]。

传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种。保守治疗有骨牵引、皮牵引等方式。由于老年病人机体功能差、内科并发症多、骨折后长期处于制动状态,极易引起卧床并发症,部分病人合并有严重内科疾病,骨折后可能导致原有内科疾病的进展,保守治疗的死亡率高且护理困难,给病人及家属带来极大的困难,并且保守治疗无法矫正畸形,骨折愈合差,治疗后肢体功能不佳,所以极少获得满意的效果[14-15]。随着骨科手术技术及内固定物的进步以及麻醉手段的丰富,国内外均建议老年髋部骨折病人在全身情况能耐受的情况下早期手术,能减少病人的死亡率[16-17]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异,手术方案及内固定的选择上也不相同。总之,由于老年病人内科合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素,使得手术适应证、手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 多学科综合治疗(MDT)在老年髋部骨折中的应用

MDT模式是指由多个学科专家围绕某一病例进行讨论,综合各种方案详细为病人制定出最佳的个体化治疗方案,已经成为近年来学科和诊疗发展的方向[18]。老年髋部骨折病人往往不是单纯骨折病人,而是一个合并多种内科疾病的综合病人,这已经不是单纯骨科的问题,往往需要建立多学科综合协助诊治模式和快速康复外科理念[19]。Dy等[8]介绍了其通过MDT方式有效减少股骨转子周围骨折术后并发症研究。Biber 等[20]报道成立老年骨折共管病区,可缩短老年股骨颈骨折病人术前等待时间和住院时间。Prestmo 等[21]通过前瞻性随机对照研究发现,与常规的骨科治疗模式相比,成立专门的老年髋部骨折病房，通过MDT能够改善治疗结果。Grigoryan等[22]通过荟萃分析总结了18项研究,发现骨科医生和老年科医生协作治疗老年髋部骨折,可以更好地治疗内科疾病,缩短住院时间,降低院内病死率和长期病死率,但是不同科室最佳的配合模式尚需研究。

徐慧萍等[23]结合2011年英国成人髋部骨折指南和2014年美国骨科医师学会制定的老年髋部骨折指南[24]在其医院制定了老年髋部骨折多学科治疗中心,组建包含骨科、ICU、门诊、老年医学科、手术室、急诊、康复科及心理科8个科室的医护团队。在构建急诊绿色通道、放射科及检验科检查、会诊、围手术期管理、麻醉、术后镇痛、快速康复以及功能锻炼等内容上进行多学科管理,发现老年髋部骨折病人出院后6个月髋关节的康复状况显著改善,并且住院时间明显缩短。杨明辉等[25]研究发现,优化就诊治疗流程可缩短老年股骨转子间骨折病人术前等待时间和住院时间,降低疼痛,减少住院费用,且可降低术前深静脉血栓形成和院内卧床相关并发症的发生率,病人满意度高,但病人院内病死率无明显改善。他们还在多个相关科室组成协作治疗组的基础上,采用多学科综合协作的方式治疗老年髋部骨折手术病人。研究发现病人住院48 h 内手术的比例由MDT实施之前的 8% 提高至50%,1 周内手术的比例由 70% 提高至 99%,病人平均住院时间由 13.7 d缩短至 7.5 d。与传统的会诊模式相比,MDT使病人术前等待时间和住院时间明显缩短,治疗效率明显提高,这充分说明MDT在治疗老年髋部骨折中的高效性和合理性。Kosy等[26]关于绿色通道MDT提高手术效率的经验如下:在救护车上联系绿色通道团队、建立静脉液路、进行心电图检查并给予镇痛药物;入院后急诊医护人员与急救人员进行规范化交接,充分了解病人是否有严重的内科疾病以及全身综合情况、口服药物情况,并收集病人关键的社会信息;交接完成后对病人进行疼痛评分,对评分较高者进行镇痛治疗,此后优先进行X线检查;同时第一时间请骨科医师会诊,骨科医师确认髋部骨折后,即可进行手术前准备,将病人推入手术等待区,并请麻醉师及内科医师联合会诊,评估是否可以进行手术治疗,评估麻醉耐受情况,对于长期应用华法林等抗凝药物的病人可以采用相关的特殊麻醉方式,以保证手术安全进行,确认手术可行后麻醉师给予髂筋膜阻滞麻醉后送入手术室,手术完成后返回骨科病房或是ICU病房;若存在严重内科疾病则将病人转移至骨科病房进行MDT,请相关科室第一时间会诊,缩短围手术期时间。在我国因受条件限制往往还达不到如此效率。但是,在对老年髋部骨质疏松骨折的治疗中,有一些医院建立的老年髋部骨折综合病房,其治疗迅速、全面,对围术期间并发症的控制优势明显,专科病房内的围术期并发症进一步降低[27]。

3 小结

目前我国老年髋部骨折的治疗在大多数医疗机构中仍以骨科医生作为主导,忽略了全身性的综合治疗,但由于老年病人自身状况的特殊性和复杂性,骨折的治疗早已不单单局限于骨科手术,麻醉科医生、康复科医生、内科医生、护士在治疗过程中同样重要。在美国等发达国家MDT已经成为老年骨折常规治疗手段,我国作为人口大国,人口老龄化严重,骨质疏松性骨折高发,更应当对此类疾病引起足够的重视。在今后的研究中除了发展手术技术本身之外,围手术期以及术后的康复治疗应当作为研究的重点,骨科医生应当重视与其他学科医生相互配合，共同协作发展,逐步建立老年髋部骨折的标准治疗流程。

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