老年髋部骨折康复进展

老年髋部骨折是老年人最常见的一种创伤性疾病,一般是指股骨转子间骨折和股骨颈骨折。随着社会人口老龄化,其发生率也不断上升,1997年有学者推测,到2050年每年发生髋部骨折人数将高达730万至2 130万之多[1]。跌倒是导致老年髋部骨折的首要原因,发生率随年龄增长而进一步增加,其中尤以女性病人多见,男女比例约为1.0∶2.5～3.0。由于老年病人常伴发多种疾病,使其麻醉和手术风险显著增加而不得已选择保守治疗。无论是保守治疗还是手术治疗,术后病人均存在显著的功能障碍和依赖程度增加、活动能力减退,甚至部分病人因长期卧床导致严重并发症甚至死亡。因此选择合理的围手术期和术后康复,积极预防并发症、改善病人功能状态,预防跌倒和再骨折已成为骨科、康复医学科及相关学科的共同目标。

1 骨折后功能状态及其评估

髋部骨折后局部的功能改变常包括髋部肌力下降、关节活动范围受限、耐力减退、平衡功能减弱和局部疼痛,从而进一步导致病人离床活动能力下降、恢复步行后步速减慢、转移和上下楼梯困难等。老年病人发生髋部骨折恢复情况总体不甚理想。骨折后1年内,因并发症导致的病死率为30%,丧失独立行走能力者占30%,50%的老年病人有永久性功能下降,恢复伤前功能状态的比例仅有30%[2]。国内研究显示能恢复社区行走的仅占14.63%,室内行走的病人占64.64%[3]。Braithwaite等[4]报道,老年髋部骨折病人出院后如果持续存在一项或更多项日常生活能力障碍,则其预期寿命将减少2.6年。徐敏慧等[5]研究了50例老年髋部骨折病人出院1年后的恢复情况,结果显示恢复基本日常生活活动能力需要3～6个月时间,需要6～12个月时间才能重新掌握技巧性生活活动能力;压疮、肺部感染、关节僵硬和深静脉血栓等并发症的发生率为28%。

髋部骨折全面康复评估常首先采用Harris髋关节评分[6]与Sander髋关节功能评分评估髋功能状态评估。前者是由Harris于1969年提出,目前仍在国内外广泛使用的功能评价工具。该量表主要包括疼痛程度(44分)、功能(47分)、关节畸形(4分)与活动度(5分)等4个部分,总分100分。评定得分90～100分为优,80～89分为良,70～79分为中,70分以下为差。Sander髋关节功能评分由HSS髋关节功能评分改良形成,主要结合病人的疼痛、活动、行走步态、日常活动和影像学资料进行综合评价,其中55～60分为优,45～54分为良,<44分为差[7]。

除了明确髋关节功能以外,是否具有独立生活能力也是髋部骨折老年病人需要评估的内容,一般通过评估老年病人完成日常生活活动(activity of daily living, ADL)的能力来确定。所谓ADL是指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动,包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣、大小便控制等,功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。目前临床上常用改良Barthel指数进行评定,共包含11项ADL活动,根据是否完全独立、少量帮助、中等帮助、大量帮助和完全依赖分为5级，分别赋予分值,得分越高独立生活能力越强、得分越低则依赖程度越高。

2 髋部骨折康复内容

根据髋部骨折病人存在的功能缺损,基本康复治疗包括健康宣教与认知行为治疗、运动治疗、物理因子治疗、本体感觉训练等综合康复治疗措施,此外其他措施，如营养、药物、改善跌倒恐惧等的干预治疗也很重要。Miu等[8]研究发现老年髋部骨折病人营养状况良好者仅占21.1%,有营养不良风险者占52.6%,明确营养不良者占26.1%,且营养不良者的活动功能恢复较慢,相比于营养状况良好的病人,营养不良的病人死亡率更高。另一项多中心研究发现,65岁以上老年髋部骨折病人的功能退化和移动性下降与肌肉质量和功能的减弱有关,富含β-羟基-β-甲基丁酸(HMB)的饮食可以改善肌肉质量,防止肌肉萎缩,并可改善老年髋部骨折病人的功能[9]。跌倒恐惧在老年髋部骨折后非常普遍,恐惧心理对骨折后康复有负面影响。基于这个因素,Scheffers-Barnhoorn等[10]研究发现,通过认知行为疗法治疗跌倒恐惧,可以改善髋部骨折后的恢复及生理和社会功能,从而为病人提供好处并降低医疗费用。老年髋部骨折病人普遍出现情绪异常,以焦虑、抑郁为最常见,有学者认为短期正念训练可改善髋部骨折固定术后老年病人心境情绪状态,提高病人免疫功能[11]。

2.1 术前康复 髋关节术前健康宣教是一个有用的辅助手段,可以降低不良事件的风险,特别是抑郁、焦虑表现的病人。Wang等[12]研究发现,老年人接受髋关节置换术后较短的住院时间和较少出院后到康复中心与术前体质强壮有显著相关性。提示术前有效的康复及优良的术前体质是术后功能恢复的关键。在一项治疗股骨粗隆间骨折的病人研究中,治疗组术前指导病人咳嗽、咳痰的方法,并指导练习股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练;对照组未给予术前康复指导练习。研究结果显示，治疗组病人的术后并发症发生率远低于对照组,提示术前的健康宣教和对症康复治疗对整个髋部骨折术后恢复有积极的作用[13]。

2.2 术后院内康复 不管接受何种手术方式,术后早期系统有效的康复对病人术后生活能力及预期生存时间有积极的意义。Kristensen等[14]对444例≥60岁的髋部骨折术后的病人进行强化训练,出院时给予累积步行评分(CAS,0～6分,6分等于独立性)评价出院时的基本活动能力,并随访5年。结果显示,1年内CAS<6分者死亡率为30%,CAS=6分者死亡率为12%;5年内CAS<6分者的死亡率为78%,CAS=6分者死亡率为50%。研究结果提示术后早期需要提高病人步行移动能力,康复达到独立性的步行移动能力比辅助步行移动能力生存时间长。Gherardini等[15]也发现在髋部骨折术后早期测量的4 m步行速度对长期预后具有深远的影响,并提出4 m步行速度的评估有助于对老年髋部骨折病人术后的临床康复治疗的决策。优良的步行能力,依赖于髋周肌群力量和术后疼痛的管理。Mendelsohn等[16]对30例老年髋部骨折术后病人进行包括关节活动训练、柔韧性训练、肌力训练、步态训练等内容的常规锻炼以及本体感觉锻炼,整个干预时间为4周。干预结束后病人的患肢本体感觉能力、平衡能力、步速及30 s椅旁站立能力均有所改善,另外患肢屈髋至60°的精确程度与功能独立性评分相关。Diong等[17]研究显示渐进抗阻训练对于髋部骨折后整体运动能力有改善作用。一项Meta分析研究显示渐进式阻力运动(PRE)在髋部骨折手术后,可以提高病人步态平衡、下肢力量、移动及日常生活水平[18]。国外一项大型研究发现髋部骨折手术两周的负重训练、股四头肌锻炼和旨在减轻疼痛的电刺激都能提高病人运动能力[19]。一项前瞻性单盲研究显示髋周骨折术后立即给予渐进式力量训练,不会增加髋部骨折相关的疼痛,对患侧肢体力量、移动功能是改善的[20]。Mckenzie等[21]在生理基因层面也做了相关研究,研究认为髋部骨折术后的老年病人持续3个月的康复运动训练,可以减轻与骨骼肌炎症和神经酰胺代谢相关的骨骼肌基因表达,并可以改善手术肢体的瘦组织、力量和步行功能。以上研究均提示术后适时给予循序渐进的抗阻训练、适当的负重行走训练可能提高病人患侧肢体的力量、平衡、步态行走等功能,甚至减少骨骼肌炎症相关基因表达。

2.3 社区家庭康复 术后康复中心的治疗达到了独立行走目标后,病人需转入社区或家庭继续康复治疗。Coulter等[22]研究表明髋关节置换术病人出院后的物理治疗指导康复训练可以明显提高病人的髋外展肌强度、步行速度。Edgren等[23]研究发现家庭康复可以减少老年人髋部骨折后的残疾,并提出以潜在任务为导向的康复方法可能会获得更多的好处。需要强调的是对于髋部骨折的病人,社区家庭康复不仅仅是单纯的康复指导和康复护理,还需要个性化、有效性的康复计划。Salpakoski等[24]将有个性化家庭康复计划的髋部骨折病人与有标准化护理的髋部骨折病人进行了对比,结果显示12个月后,个性化家庭康复计划对于改善髋部骨折后的移动能力超过标准护理,作者也提出为了有效地减少髋部骨折后的残疾,康复计划需要个体化,计划需要渐进性和足够长的康复训练时间。老年髋部骨折病人出院后即使未参加详尽的康复计划,只要参加合适的家庭劳动可能对髋部活动有积极的意义。近期瑞士学者就做了一项有趣的调查研究,研究结果发现65岁髋部骨折的病人在作为任何照料者(其他需要照料者、宠物、植物)的情况下,均对康复效果有益,尤其是照料植物的情况下。

2.4 非手术康复 老年髋部骨折病人,因合并多种疾病、家庭社会等因素,部分老年病人未接受手术治疗。Ooi等[25]对84例高龄髋部骨折病人进行了2年跟踪研究,其中手术病人46例,非手术病人38例,非手术病人仅接受常规患肢牵引治疗。2年后仍存活43例,其中手术病人27例,非手术病人16例,两者生存率差异无统计学意义,但死亡率与<7分的简易智力测验得分相关(P<0.05),同时也发现手术组较非手术组显著增加了独立行走的能力(P<0.01)。尽管外科治疗取得了进展,但在过去四十年中,髋部骨折的死亡率并没有改变[26]。

2.5 骨质疏松的二级预防 骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病,也是导致老年髋部骨折的重要内在因素。Ganda等[27]通过综述骨质疏松性骨折二级预防的相关文献,将治疗模式归纳为4种:A模式为识别、评估和治疗,病人的治疗作为模式的一部分;B模式比A模式少了早期治疗缓解;C模式为对病人进行提醒以及医师提供的初级保健;D模式为向病人提供单纯的健康教育。结果显示A模式对降低再次骨折的发生具有重要意义,提示临床中对于骨质疏松病人采取针对性的、以增加骨量为目标的治疗有重要的预防作用,效果显著优于单纯进行健康教育。

2.6 多因素跌倒风险评估与干预 跌倒是导致老年骨折的直接原因,且随年龄增长跌倒概率相应提高。跌倒的危险因素包括高龄、肌肉力量减退、关节活动范围和功能受限、环境因素、服用特定药物和既往跌倒史等。因此,越来越多的学者认为仅仅提升病人骨量不足以预防跌倒及骨折等并发症的发生,采取综合有效的跌倒风险评估和综合干预(个性化、以小组为基础的跌倒预防风险消除训练和家庭内锻炼)可以取得比较好的成本效益。多因素干预项目的评估至少应该包括医师对病人病史、跌倒史、用药情况、心血管适能水平、视力和前庭功能、移动辅助用具使用情况等进行评估;物理治疗师对病人移动功能,下肢各关节活动和肌肉力量进行评估;作业治疗师对病人的跌倒恐惧感、环境因素进行评估;营养师评估病人的营养状况;护士对病人的独立功能能力和ADL能力进行评估;必要时社会工作者参与评估病人的社会环境和家庭支持程度。

3 康复干预模式

3.1 快速康复模式 快速康复模式主要是根据加速康复外科理念,针对手术治疗的病人,通过优化围手术期处理措施,控制病理生理反应,减少手术创伤和应激损害从而使病人术后恢复加速。快速康复的内容主要包括麻醉和手术方式的合理选择、疼痛的有效控制、输血管理、优质护理和早期合理活动等。Gromov等[28]发现髋部骨折病人在快速康复外科模式管理下,接受全髋关节置换手术的术前等待时间和术后住院时间均明显缩短、住院期间围手术期并发症发生率显著降低。术后早期离床锻炼是实现快速康复的重要途径,应根据病人具体情况,循序渐进地按照肌肉功能、关节屈伸运动、床边站立、外力辅助下行走等开展康复治疗[29]。

3.2 多学科合作模式(MDT) 多学科康复团队协作是一组由多个学科临床医务人员组成的小组,针对特定的病人群体和参与者,在相关的治疗护理方面定期进行相互沟通。老年髋部骨折多学科治疗团队的核心是虚弱的老年髋部骨折病人,临床证据已经表明MDT有利于降低髋部骨折老年病人的术后并发症、并改善预后。王伯尧等[30]研究发现,经MDT治疗后病人术后第1天、第3天术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)的发生率明显低于未经MDT治疗的对照组,且POCD总发生率显著降低,说明MDT治疗可显著减少老年髋部骨折病人POCD的发生。通过学科间合作,能充分根据病人病情及发展趋势提出最佳检查和手术诊治方案、进行有效的围手术期治疗,既避免了骨科医师单一主观判断可能造成的病情延误甚至恶化,又能够降低术后并发症、提升肢体恢复能力,缩短术后骨折愈合时间、下床活动时间、疼痛缓解时间和住院时间。

4 总结

老年髋部骨折康复需要长期、系统的综合治疗,康复疗效与病人的基础疾病、骨折前体质、手术方式、术后医院、社区家庭康复、术后营养状况以及情绪等多种因素密切相关。随着高龄老年病人的进一步增加,康复干预的重点也应从单纯的恢复肢体功能逐渐转向老年病人的全面康复,即注意康复治疗和训练过程中的全面性和整体性原则,应以提升老年病人的整体功能和独立能力作为综合目标。老年病人的整体功能恢复及其维持又是一个日积月累和循序渐进的过程,因此在病人达到一定移动能力后,合理提高病人对于康复治疗的依从性,继续坚持社区及家庭康复,采用多学科分层级团队协作的方式,既提升病人整体功能,又采取综合手段提升骨健康水平、减少跌倒时间再发生风险,从而不断提升治疗、康复和护理的效果,降低并发症发生率、降低死亡率和再住院率。但是,每位病人均有其独特之处,在全面、整体和连续的康复治疗过程中仍应强调在恢复过程的每个阶段都要注重每位病人的个性化治疗[31]。

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