多层螺旋CT对直径小于或等于3 cm空洞性肺结节的诊断价值

汪道君，魏 晋（遂宁市中医院放射科，四川629000）

肺部病变内发生坏死，坏死组织经支气管排出后可形成空洞，临床上一般将直径小于或等于3 cm的肺部空洞性病变称为空洞性肺结节[1-2]。空洞性肺结节可见于许多良、恶性病变，如原发性肺癌、转移性肺癌、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染等[2-4]。由于病变的良、恶性本质不同，其对应的临床管理方案千差万别，因此，对空洞性肺结节的良、恶性本质进行准确的鉴别诊断具有十分重要的临床意义[2]。本研究回顾性分析本院156例空洞性肺结节的多层螺旋 CT（MDCT）征象，探讨MDCT在空洞性肺结节良、恶性判断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2012年1月至2017年2月临床资料完整的空洞性肺结节。手术病理结果及活检结果为诊断的“金标准”，且活检与手术的间隔时间小于1个月。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 患者取仰卧位，双手上举至头部，头先进。采用 64层 MDCT进行容积扫描（GE Light Speed），扫描范围为从胸廓入口至膈肌水平。参数如下：管电压 120 kV；管电流 120 mA；层厚 5 mm；层间距5 mm；矩阵 512×512；螺距 0.993。所有原始图像采用高分辨率算法进行0.625 mm或1 mm重建。在肺窗（窗宽1 300～1 800 HU、窗位-800～-500 HU）和纵隔窗（窗宽300～500 HU、窗位 30～50 HU）进行观察。

1.2.2 征象分析 所有阅片均由2名经验丰富的胸部疾病影像诊断医生独立双盲完成，如有分歧，则最终诊断由第3名胸部疾病影像诊断医生决定，多发性结节则只记录短径最大者。记录如下征象：结节数目（孤立性、多发性）、空洞数目（单发、多发）、部位（中央性、周围性）、中心性（偏心性、中心性）、空洞壁厚度（薄壁、厚壁）、外缘（清楚、不规则、线条状）及其他CT征象（切迹征、毛刺征、内壁不规则、液平、黏液栓、卫星结节、支气管壁增厚、支气管扩张、实变、磨玻璃影、晕征）。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析，良、恶性病变的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入患者的基本情况 共纳入肺部患有空洞性结节的患者156例，其中男84例，女72例；年龄26～89岁，平均（55±17）岁。上述患者均至少患有1枚空洞性肺结节。临床症状为咳嗽、咳痰、咯血、痰中带血、发热及无明显临床症状等。

2.2 病理结果 手术病理诊断107例，CT引导下穿刺活检49例。病理结果如下：原发性肺癌38例（腺癌20例，鳞状细胞癌18例），转移性肺癌40例（原发灶为结肠癌12例，肾癌4例，胰腺癌4例，肝癌6例，食管癌3例，胃癌3例，肺癌4例，前列腺癌2例，子宫颈癌1例，未知起源的鳞癌1例），肺脓肿21例，肺结核16例，非结核分枝杆菌感染19例，曲霉病11例，隐球菌病3例，感染性肺大疱4例，球孢子菌病2例及脓毒性栓子2例。

2.3 良、恶性空洞结节的CT征象分析 切迹征在恶性结节中的发生率高于良性结节（P＜0.05）；外缘不规则征在良性和恶性结节中的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而内壁不规则征（图1A）在恶性结节中的发生率高于良性结节（P＜0.05）；外缘呈线条状征象在良性结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）；卫星结节（图1B）在良性结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）；实变在良性结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）；磨玻璃影（图1C）在良性结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）；支气管壁增厚在良性结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）。见表1。

2.4 孤立性及多发性空洞结节的CT征象分析 切迹征和空洞壁内壁不规则征在恶性孤立性结节和恶性多发性结节中的发生率均较高，但其仅在多发性良、恶性结节中的发生率存在差异（P＜0.05）；外缘呈线条状征象在良性孤立性结节和多发性结节中的发生率均较高，但其仅在孤立性良、恶性结节中的发生率存在差异（P＜0.05）；支气管壁增厚、实变及磨玻璃影仅在孤立性良、恶性结节中的发生率有差异（P＜0.05），而卫星结节在良性孤立性结节和多发性结节中的发生率均较高，且孤立性及多发性良、恶结节均存在统计学差异（P＜0.05）。见表2。

图1 CT影像图

表1 空洞性肺结节的CT征象分析[n（%）]

表2 孤立性及多发性空洞性结节的CT征象分析[n（%）]

3 讨 论

3.1 空洞性肺结节的分类及其形成机制 空洞是肺部病变常见的征象之一，空洞性肺结节不仅可见于良性病变，也可见于恶性病变[2-4]。作者认为，根据病变的性质，可将空洞性肺结节分为4类：（1）肺癌性空洞；（2）肺结核性空洞；（3）肺真菌性空洞；（4）其他性质空洞。病变性质不同，其空洞形成的机制也不同。肺癌性空洞的形成机制[5-7]包括：（1）肿瘤供血不足，形成液化、坏死并与临近的引流支气管相通，排出后形成空洞；（2）某些肿瘤细胞具有分泌功能，能够分泌脂肪溶解酶及蛋白溶解酶等物质，使肿瘤组织液化、排出，从而形成空洞；（3）某些肿瘤组织中可能含有分化程度较好的腺体组织（如皮脂腺、汗腺等），这些腺体的分泌物质排出后形成空洞；（4）与肿瘤的生长方式有关，肿瘤组织可呈堆积式和伏壁式2种生长方式，堆积式生长形成实体肿块，而伏壁式生长形成空洞；（5）肺内的良性囊性病变（如肺囊肿、肺大疱等）恶变。结核性空洞则被认为与肺结核处于活动期，病变内部干酪样坏死，与临近的引流支气管相通并进入空气有关[8]；肺真菌性空洞的形成与真菌的毒力、数量、侵入途径及近年来抗菌药物和免疫抑制剂的广泛使用有关[9-10]。其他性质空洞性肺结节，如肺转移瘤形成空洞的机制尚未完全清楚，可能与原发肿瘤的病理类型有关，原发肿瘤为鳞癌和腺癌者空洞的发生率较大[11-13]；肺脓肿空洞的形成与肺部细菌化脓性炎症，肺组织液化坏死，脓液排出有关[11]。本研究所纳入的原发性肺癌及转移性肺癌均以鳞癌和腺癌为主，与文献[11-13]报道一致，差异可能为样本不同所致。

3.2 空洞性肺结节的CT征象 本研究回顾性分析本院经病理及活检证实的156例空洞性肺结节的CT征象，结果发现，切迹征、内壁不规则征在恶性空洞结节中的发生率均高于良性结节（P＜0.05）；而外缘呈线条状、卫星结节、支气管壁增厚、实变、磨玻璃影征象在良性空洞结节中的发生率高于恶性结节（P＜0.05）。与文献[12-14]报道基本一致，如HONDA等[12]同样提出，切迹征和内壁不规则等CT征象常见于恶性结节，而外缘呈线条状、卫星结节、支气管壁增厚、实变、磨玻璃影等CT征象常见于良性结节。但本研究并未观察到空洞壁厚度、结节外缘不规则、毛刺、黏液栓及支气管扩张等征象在良性和恶性空洞结节中的发生率存在统计学差异（P＞0.05）。这与文献[15-18]报道部分不一致，如吕岩等[17]报道边缘毛刺征在鉴别肺癌、肺结核及肺脓肿方面具有较大价值；而王宝堂等[19]认为，厚壁、偏心性空洞、壁结节、内壁凹凸不平、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征及增强扫描空洞壁呈中等至明显强化等CT征象是肺癌空洞的主要表现。作者认为，这与样本不同和本研究纳入结节的直径差异较小有关。本研究中纳入的156例空洞性肺结节的直径均小于或等于3 cm，而当前国内外的相关研究纳入的肺部空洞性病变大小不一，小的仅仅数个厘米大小，大的可达10 cm以上。病变越大，由上述形成机制所致的空洞发生率越高，其影像学征象越具有多样性，对病变性质的鉴别诊断价值增加；而结节越小，其空洞发生的概率越低，其影像学征象欠丰富，对病变性质的鉴别诊断价值降低，从而要求放射科医生需要更加仔细地将影像学征象和相关的临床病理信息综合分析才能提高诊断准确率。

3.3 空洞性肺结节的诊断 空洞性肺结节的诊断主要包括以下 3种方法：（1）实验室检查；（2）影像学检查（主要是X射线、CT及MRI检查）；（3）临床病理检查（手术病理检查、穿刺活检、剖胸探查）。血液检查、痰液检查及结核菌素试验均有助于空洞性肺结节的定性诊断，如细菌性肺脓肿患者血液检查常可见白细胞、中性粒细胞计数增加；痰液检查见癌细胞、病原菌等常能提供确诊依据，但实验室检查的敏感性及特异性往往较低，常常需要多次重复检查[11]。肺穿刺活检也是诊断肺部病变的一种可靠方法[2-4]。严高武等[2]及ZHUANG等[3]报道CT引导下肺穿刺活检诊断肺部空洞性病变的敏感性、特异性及准确性分别为95.0%～96.3%、87.5%～98.0%、93.8%～96.1%。虽然CT引导下经皮肺穿刺活检可直接获取病变组织，能够为疾病的正确诊断提供一定的依据。但其为有创性检查，不仅存在假阴性病例，而且存在一定的并发症风险，文献报道气胸的发生率为 6.3%～9.3%，咯血的发生率为 10.4%～14.4%[2-4]。因此，影像学检查，尤其是MDCT在空洞性肺结节的诊断中便具有了不可替代的重要作用。本研究表明，虽然良性和恶性空洞性肺结节的MDCT征象存在一定的重叠，但综合分析病变的影像学表现，并密切结合相关的临床病理信息，能够提高空洞性肺结节的诊断水平。

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