医改，让医疗变好还是变坏？

文/周嫘

一个人如果没有生病就医时，也许看不到政策的风起云涌，但似乎日常可以感受到每次政策出台的温暖，或是从媒体曝光的各种医疗腐败事件中得到一种痛快感，似乎终于找到了看病贵、看病难的元凶。

周嫘葆德医管创始人，近10年来带领团队深耕医改背景下的中国医院管理变革；善于“从患者”的视角反观医院流程，“从医生”的视角审视医院利益制度，从“监察”的角度审视权力在管理流程中的合理及合法性；服务领域从国家级、省级三甲医院、县市二级医院到县乡公共卫生机构。亦为政府相关机构提供专业咨询服务。

一个患者的视角

一旦自己成了患者，就可以感受到政策带来的种种变化。

比方说，在药品零加成、药品医保目录报销等改革以后，你会发现很难从医院获得进口药品了，因为医院受制于政策变革，药品的进、销、存等规则正在发生改变，如果将进口药从医保报销目录中剔除的话，那么患者将很难从医院获得进口药品。如果某个医生好心建议你用某种药，再告诉你去哪个药店能买到，你会不会想到医生有回扣？还是医生给出一个药品名称，然后你绕城去找药？

当然，或许未来药品销售的信息系统和医生的处方系统能进行无缝对接，像美国一样，医生可以直接把处方发到离你家最近的药店让你方便购买，同样，你会认为这里真的就没有“猫腻”吗？

再看高值耗材的改革从零加成到医保目录的调整会给患者带来哪些影响呢？如果你是一个不愿意自己付费、想走医保报销的患者，那么很可能你将面临从“微创”术式转回“开放”术式，耗材选用从进口转回国产，术后免拆线的可吸收缝合线改为术后拆线，术后疼痛的止疼泵也只能变回咬牙忍。纵观这些，医改对于患者来说，是变好还是变坏了？

控费等于降价？

医疗改革终归是要在费用和疗效中找到一个平衡点，笔者认为，其实费用和看病贵并非必然的因果关系，其中各种复杂因素太多。

技术创新带动价格提升谓之消费升级，医疗行业同样如此，不断革新的医疗技术水平、新药物研发推动医学发展的同时也成为医疗费用上涨的重要因素。伴随着经济水平的发展，普通百姓的消费行为也已经从基本温饱型消费转化为对美好生活品质追求的高级别消费。

自古道来，“由俭入奢易，由奢入俭难”，在医疗方面，从“舒适为先”的医疗再转回由“费用为先”的医疗，就会显得有些残忍了。比如原来一些传统门诊手术收费不到100元，现在提倡无痛治疗、舒适医疗，于是手术费、麻醉费、护理费等这些加上以后，可轻松跳至2000元起。但是让患者重新再选回传统门诊手术、非麻醉类门诊手术，患者该如何选择？

单独从费用一个角度看医疗，有些片面；从控费单方面管医疗，有些粗暴；把挤掉费用瞄准药品、耗材，也着实无奈。

政策推高费用？

医保作为医疗资源的重要配置引导方，如果缺少有效的资源调节和引流手段，只是一味地把视角放在控费上，那么，现实中医疗费用并不会因为控药或者控耗材而降低，尤其是个人支付部分，相反，未来个人承担医疗费用将远远高于过去或现在水平。

分级医疗中提到三级医院重点转移到危症、重症，减少常见病的诊治，全面启动预约门诊，日常门诊有序关停，同步鼓励医生多点执业，并且强调医生是社会人，只要备案制就可以开诊，减少大医院对医生资源的垄断。顺着这个思路，接下来患者在家门口的社区就能看到三甲医院的大专家了。只是，三甲医院的大专家到社区出门诊，这种现象可能长期存在吗？若非行政管理权力，是社会资本还是社区医院能做到？

那么，这些政策背后将带来新的风险：个人获得优质医疗资源的半径将变得更长，成本变得更高，而这些成本费用一定不在医保报销范围之内。

同时，社会资本办医，获得优质医生资源的代价是什么？目前，北京医改后，正高的主任专家门诊费可以达到300元，那么社会资本的民营医院中正高的主任专家门诊价格应该如何定？更何况手术费用？民营医院邀请或合作医生集团的手术专家，将以什么样的价格来定？差额部分如何体现？这部分的差额除了患者愿承担外，医保可能报销吗？一个民营医院要有运营活力的话，必然要从医保上面分得一杯羹，面临同样的医保控费管理，如果没有患者自付的差额部分，专家从三甲医院到民营医院进行手术的动力又在哪呢？

2020年以后每个家庭都将拥有一个家庭医生，目前，公开报道显示有5亿人口已经签约家庭医生服务（笔者遗憾不在此5亿人之内）。

家庭医生在慢病管理中，有一个重要权力，即转诊权，这意味着，患者未来去哪里看病，由家庭医生说了算，对医院来说，家庭医生将作为守门人管着医院的入口。如果患者要得到更高品质的医疗服务，或者你认为你的家庭医生资历不够的话，若要选择更好的医疗服务，这笔费用只能自己承担。因为，只有医保认可的家庭医生的转诊签字才可能具有报销 效力。

按这个逻辑梳理，我们重新来认识医保的福利属性，基本费用解决基本医疗问题，有限费用保障更多的老百姓解决医疗问题，大病的时候能够发挥救济功能。而补充进来的，对于解决医疗费用的支付难题，无非就是商业保险、社会筹资、自己付费相结合，要把医疗消费作为一种享受和自己的生活品质相匹配，甚至如豪车、名包这种奢侈品牌类的消费形态的话，那么就连商业保险也将不愿意支付，自付费将成为必然的补充。

眼下，衣、食的消费类别已经不能显示明显的阶层差别，即使奢侈品的消费门槛也没有那么高不可攀。而未来挑战消费阶层的除了固定资产以外，就只剩医疗消费了。不同的医疗费用，对应不同的医疗 获得。

近年日趋旺盛的海外就医需求就很好地证明了这点，北京直飞休斯顿的航班上，近半就是飞往那个以Medical Center闻名的美国西部城市，休城以德州牛仔的热情迎接着怀揣现金的来自中国的患者朋友。同时，为了吸引更多患者前来，休城当地各种商业保险也相继推出不错的消费险套餐，帮助大家降低医疗成本。这个层面的费用降低，和国家主导的医保控费不是一个概念。

医生也需要“奔小康”

没有任何一个医生愿意拿桌底下的灰色收入来实现自己的人生价值。医生这个职业的培养周期和教育投入是其他行业难以达到的。在没有合理收入来源来平衡自己在社会上的价值或地位的时候，灰色收入的广泛现象和体制相关，和道德无关。同样，能坚持用主要的时间放在公立医院，甚至主动走下社区，这样的医生是值得尊重和珍惜的。

医改，将在改革后变好还是变坏？时间为称，会给出真实的质量。但笔者也建议大家有钱买点商业医疗险，而不用面对“有钱任性，没钱认命”的 残酷囧境。