急性冠状动脉综合征PCI术后患者应用替格瑞洛的疗效分析

许青宗

（辽宁省大连市第三人民医院 急诊病房，辽宁 大连 116031）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉痉挛、斑块破裂、栓子脱落导致的心肌缺血性疾病，是心源性死亡的主要原因。血管内皮损伤、炎症反应及血栓形成是重要的病理机制。ACS首选经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），但有术后再发心肌梗死的风险[1]。因此，ACS患者应接受抗血小板治疗。氯吡格雷临床应用广泛，但部分患者服药后出现血小板高反应性[2]。替格瑞洛则具有更强的抑制血小板作用[3]。本研究旨在进一步探讨替格瑞洛的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2014年5月-2016年5月辽宁省大连市第三人民医院收治的ACS患者90例为研究对象。采用随机数字表法将90例ACS患者分为对照组和观察组，每组45例。纳入标准[4]：①年龄≥20岁；②符合美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会制定的关于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死的相关诊断标准；③首次接受PCI治疗，于12 h内完成手术，过程顺利，无手术相关并发症；④入院前无抗血小板药物应用史；⑤患者自愿参加本研究，知情同意；⑥配合术后随访。排除标准[5]：①对本研究所用药物过敏者；②严重心律失常、心力衰竭患者；③近1个月有较大的手术史、外伤史；④合并免疫性疾病、恶性肿瘤、出血性疾病或高出血风险；⑤近期内有脑出血或脑梗塞病史；⑥合并严重肝肾功能不全、感染性疾病；⑦精神、神经系统疾病，不能配合治疗及随访。本研究经本医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

两组患者接受常规综合治疗，具体包括：吸氧、抗凝、扩张冠状动脉、降血脂、稳定斑块、控制心室率等。此外，对照组患者口服硫酸氢氯吡格雷片（杭州赛诺菲制药有限公司，批号：J20130083,规格：75 mg/片），第1天给予300 mg负荷量，此后75 mg/次，1次/d；观察组应用替格瑞洛片（无锡阿斯利康制药有限公司,批号：J20130020,规格：90 mg/片），第1天给予180 mg负荷量，此后90 mg/次，2次/d。所有纳入患者连续服药1月，随访半年。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 血小板功能 采用全血比浊法，应用Verify Now维梵纳抗CHRONO700血小板治疗检测仪（美国Chrono-log公司）检测患者血小板最大聚集率（maximum platelet aggregation rate，MPAR）和 P2Y12反应单位（P2Y12 reaction unit，PRU）水平[6]。

1.3.2 可溶性白细胞分化抗原40配体（plasma soluble leukocyte differentiation antigen 40 ligand，sCD40L） 采用ELISA酶联免疫吸附法检测患者sCD40L水平，试剂盒购自北京金豪制药股份有限公司[7]。

1.3.3 炎症指标 采用ELISA法检测超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司；采用热电Multiskan FC酶标仪（南京贝登生物科技有限公司）检测一氧化氮NO和血清内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平[8]。

1.3.4 术后随访 术后随访半年，比较两组患者出血事件和主要心脏不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以构成比或率（%）表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的年龄、体重、合并危险因素等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者治疗前后血小板功能比较

治疗前，两组患者MPAR、sCD40L、PRU水平比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经抗血小板治疗后，两组患者上述指标比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者MPAR、sCD40L、PRU水平低于对照组。见表2。

2.3 两组患者治疗前后炎症指标比较

治疗前，两组患者hs-CRP、MMP-9、ET-1、NO水平比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经抗血小板治疗后，两组患者上述指标比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者hs-CRP、MMP-9、ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组。见表3。

2.4 两组患者PCI术后MACE及出血情况比较

PCI术后随访半年，两组患者未出现支架血栓、心源性死亡及严重脏器出血；对照组不良事件发生率为 11.11%（5/45），观察组为 6.67%（3/45），经 χ2检验，差异无统计学意义（χ2=2.382，P=0.497），两组不良事件发生率无差别。见表4。

表1 两组患者一般资料比较 （n =45）

表2 两组患者治疗前后血小板功能比较 （n =45，±s）

表2 两组患者治疗前后血小板功能比较 （n =45，±s）

MPAR/% sCD40L/（g/L） PRU/u治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 59.38±5.76 41.28±4.31 3.92±1.23 3.26±1.02 227.28±21.27 152.38±14.38观察组 58.86±5.62 36.39±3.87 3.88±1.17 2.86±0.97 231.76±21.85 121.33±12.56 t值 0.433 5.663 0.158 1.906 0.986 10.909 P值 0.333 0.000 0.437 0.030 0.164 0.000组别

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较 （n =45，±s）

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较 （n =45，±s）

hs-CRP/（mg/L） MMP-9/（pg/L） ET-1/（ng/L） NO/（μmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 3.57±1.21 3.27±0.98 73.28±7.63 48.39±4.78 52.38±5.32 48.73±4.76 98.26±9.63 80.21±8.28观察组 3.62±1.23 2.51±0.93 72.93±7.26 36.28±3.76 52.51±5.42 36.27±3.57 97.87±9.82 89.37±8.69 t值 0.194 3.774 0.223 13.358 0.115 14.048 0.190 5.119 P值 0.423 0.000 0.412 0.000 0.454 0.000 0.425 0.000组别

表4 两组患者PCI术后MACE及出血情况比较 （n =45）

3 讨论

ACS是在冠状动脉粥样硬化性心脏病基础上发展而来，由于斑块突然破裂，形成血栓阻塞冠状动脉，造成心肌急性缺血。该病发病机制复杂，血小板聚集和炎症反应在ACS的发生、发展中起至关重要的作用。治疗方面，病情许可的情况下，首选PCI快速开放阻塞的冠状动脉血流，恢复心肌供血。但是通过介入操作放置支架，可能加重血管内皮的损伤，诱发血小板聚集，激化炎症反应，再次形成血栓[9]。为避免PCI术后发生MACE事件，指南中推荐联合使用氯吡格雷和阿司匹林进行抗血小板治疗。氯吡格雷属于不可逆的ADP受体阻滞剂，对预防支架后再发血栓有一定作用，但是临床应用时，存在患者反应性低下的现象，并且需要肝脏CYP450系统代谢，起效缓慢，容易出现滞后现象[10]，部分患者甚至出现氯吡格雷抵抗[11]，影响治疗效果。

为避免PCI术后患者发生心脏不良事件，临床医师进一步探寻有效的抗血小板治疗方案。替格瑞洛逐渐受到重视，相较于氯吡格雷，该药可以更快捷、更有效地抑制血小板聚集，并且不需要经过肝脏CYP450代谢，起效迅速，消除个体差异带来的影响[12]。同时，由于替格瑞洛是可逆的ADP受体P2Y12抑制剂，在应用过程中更利于医师根据患者病情进行适当控制，反应灵活，无滞后现象，更适用于临床。

本研究发现，PCI术后应用替格瑞洛的观察组患者未增加出血及MACE风险，与对照组无差异，但是观察组患者MACE总发生率低于对照组，可能由于研究样本量较少，故组间比较无差异，有待进一步研究证实。此外，在ACS发生、发展过程中有2个重要的环节，即血栓形成和炎症反应，替格瑞洛也有显著优势。本研究发现，观察组患者MPAR、PRU、sCD40L水平较对照组下降。其中MPAR直接体现血小板聚集程度，PRU体现P2Y12反应效能，sCD40L则可以激化血小板，加速血栓形成、破裂，应用替格瑞洛可以更好地抑制上述指标。由此可见，相较氯雷他定，替格瑞洛有明确的抑制血小板聚集作用，可以有效预防血栓形成，防止阻塞冠状动脉血流，导致心绞痛、心肌梗死再次发生，与VARENHORST等[13]的研究结果一致。同时，观察组患者hs-CRP、MMP-9、ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组；其中，hs-CRP属于非特异性标志物，是ACS的独立危险因素，与心血管不良事件呈正相关；MMP-9由血管内皮细胞分泌，过度表达的MMP-9对PCI术后心血管不良事件的预测具有参考价值；NO和ET-1则由血管内皮合成，NO可以有效舒张冠状动脉，起到改善心肌血供的保护性作用[14]，而ET-1则呈收缩血管的反作用，当两者不能协调工作时，容易引发内皮细胞功能异常，分泌紊乱，血管痉挛，影响心肌供血[15]。

综上所述，ACS患者PCI术后应用替格瑞洛进行抗血小板治疗，可以更好地改善患者血小板聚集程度，缓解血管内炎症反应，减少术后心脏不良事件的发生，值得临床推广应用。但是，本研究缺乏大样本、多中心的数据支持，仍需进一步更详尽的研究加以证实。

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