颅脑外伤开颅血肿清除术后并发AKI患者术后早期肾血流动力学指标变化及意义

戚继，赵澎，陈思源，马骏

(首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100050)

急性肾功能损伤(AKI)是颅脑外伤开颅血肿清除术后的常见并发症之一[1]。AKI是肾小球滤过率在短期内快速降低，引起的代谢产物排泄功能受损，伴发水、电解质及酸碱平衡失调的一系列病理生理紊乱综合征。患者一旦出现AKI，将使其用药种类受到极大限制，大大增加治疗难度，加重患者病情。目前对于AKI的诊断主要依靠肾功能生化指标，如血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)，但其影响因素较多，且对于早期及轻度损伤不够精确、敏感，常造成诊断的延误，错失最佳治疗时期。寻求AKI的更早期、更准确的诊断指标，是目前研究的热点[2]。考虑到颅脑损伤开颅血肿清除术后AKI主要是由于血容量降低、肾脏低灌注状态所致[3，4]，笔者推测肾血流动力学指标变化可能早于肾功能指标变化，但未得到证实。本研究观察了32例颅脑外伤开颅血肿清除术后并发AKI患者围术期肾血流动力学指标及肾功能指标变化，旨在寻找颅脑损伤开颅血肿清除术后并发AKI的早期诊断指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年2月～2017年2月在我院因颅脑外伤行开颅血肿清除术治疗、术后并发AKI的患者32例，其中男18例、女14例，年龄31～64(43.8±7.1)岁。均符合国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)2012 AKI诊治指南标准[5]，术前肾功能指标血清Cr、BUN、UA无异常。排除标准：患有严重心、脑、肝等主要器官器质性病变者；患有代谢性疾病、系统性红斑狼疮者；合并其他外伤者。本研究获得我院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 相关指标观察 ①肾血流动力学指标。行彩色多普勒超声(CDFI)检查监测术前及术后1、2、6、12 h肾血流动力学相关指标，包括肾叶间动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)，并计算肾脏指数(RI)。RI=(PSV-EDV)/PSV。于左右肾叶间动脉的相同位置及深度分别测量3次，取平均值，两侧值相差均不超过5%。所有指标测定由两名经验丰富的检验科医师进行。②血清肾功能指标。术前及术后1、2、6、12 h抽取静脉血3 mL,3 500 r/min离心15 min分离血清，采用全自动生化分析仪(Cobas 8000)测定血清Cr、BUN、UA。③术后1 h肾血流动力学指标与肾功能指标的相关性采用Spearman相关分析法。

2 结果

2.1 手术前后肾血流动力学指标、肾功能指标变化 术后12 h血清Cr水平、术后6及12 h血清BUN水平、术后12 h血清UA水平均高于术前(P均<0.05)。术后1 h的PSV高于术前(P<0.05)，术后1、2、6、12 h的EDV水平低于术前(P均<0.05)，术后1、2、6、12 h的RI高于术前(P均<0.05)。术后其余时点其余指标与术前相比，P均>0.05。术后肾血流动力学指标及肾功能指标出现异常的时间分别为术后1、6 h。见表1。

表1 32例患者手术前后肾功能指标及肾血流动力学指标比较

注：与术前比较，*P<0.05。

2.2 术后1 h肾血流动力学指标与肾功能指标的相关性 术后1 h的PSV与血清Cr、BUN、UA水平无相关性(P均>0.05)，EDV与血清Cr、BUN、UA均呈负相关(r分别为-0.52、-0.27、-0.38，P均<0.05)，RI值与血清Cr、BUN、UA均呈正相关(r分别为0.54、0.30、0.36，P均<0.05)。

3 讨论

脑外伤后AKI的发生与以下因素有关：脑外伤引起下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋、交感神经兴奋性增强，促进儿茶酚胺分泌，引起神经源性肾功能衰竭；降颅压药物甘露醇的应用[8]及低血容量致肾缺血，脓毒血症、神经系统感染致炎症因子的大量释放。研究表明，AKI患者的预后与肾损害的严重程度密切相关[9]。

目前临床对于AKI的诊断通常依据肾功能指标(血清Cr、BUN、UA)，但该指标具有一定的隐匿性，往往在肾脏功能已出现不可逆性损害后方可检出，致使部分患者错过最佳治疗时机[11]。近年来随着超声诊断技术的发展，检测肾血流动力学指标的CDFI技术在判断肾功能损伤中的价值越来越受到认可[12]。

CDFI技术能清晰显示肾内血管的血流分布及流速，反映肾内血管床阻力，常用评价参数有PSV、EDV及RI。PSV主要反映收缩期肾脏血管的充盈程度及血液供应情况，是评价肾动脉狭窄的常用指标。EDV主要反映舒张期肾血管的顺应性及血管床阻力，其显著降低提示肾脏灌注量明显减少；RI值主要反映血管床的阻力状态。刘惠等[13，14]的研究结果显示，EDV水平及RI值能较早反映体外循环术及肾移植受者的肾功能状况。本组患者术后1 h的PSV高于术前，EDV在术后1～12 h较术前降低，RI较术前升高。说明颅脑外伤开颅血肿清除术患者术后1 h收缩期的肾血流强度明显加大，但肾灌注量显著减少，且血管床阻力增大。本组患者血清Cr、BUN及UA水平分别在术后6及12 h出现异常，说明肾功能指标的变化需在肾脏出现一定程度的损害后方显现。术后1 h的EDV水平与血清Cr、BUN、UA呈负相关，RI与血清Cr、BUN、UA呈正相关，而PSV与肾功能指标无关；说明EDV及RI可准确反映肾功能的早期变化。与胡菲娅[15]的研究结果相符。

综上所述，开颅血肿清除术后AKI患者肾血流动力学指标异常的检出时间明显早于肾功能指标。肾血流动力学指标可用于AKI的早期诊断。

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