血浆D-D、Fg、CK-MB水平在冠心病诊断、分型及病情判断中的价值

王昱，许一驰，Azat Simbat，齐国先

(1中国医科大学附属第一医院，沈阳110001；2 北京大学医学部)

冠状动脉造影是诊断冠心病及判断冠状动脉狭窄程度的常用方法，但其操作复杂且特异性较低，患者依从性较差[1，2]。研究证实，纤溶-凝血系统异常在冠心病发生、发展过程中有重要作用，D-二聚体(D-D)是在纤溶酶作用下由交联纤维蛋白产生的可反映机体纤溶活性的特异性降解产物[3]；纤维蛋白原(Fg)是与凝血过程密切相关的急性时相蛋白，也是血栓的重要成份[4]；酸激酶同工酶(CK-MB)主要在心肌中广泛分布，是反映心肌损伤的重要指标[5]。本研究探讨血浆D-D、Fg、CK-MB水平在冠心病诊断、分型及病情判断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月～2017年3月中国医科大学附属第一医院收治的413例冠心病患者为病例组。纳入标准：①临床表现、心电图、心肌酶学及冠状动脉造影等检查确诊为冠心病，并符合WHO制定的“缺血性心脏病”诊断标准[6]；②进入研究前1个月内未接受过抗凝药物及可能影响纤溶和凝血的药物治疗，也未接受过抗血小板药物治疗。排除标准：①妊娠期以及哺乳期女性；②肝、肾功能障碍；③肺栓塞、弥漫性血管内凝血等出血和凝血性疾病；④心力衰竭等可能影响本研究结果的心脏疾病；⑤良、恶性肿瘤；⑥自身免疫性疾病；⑦急、慢性炎症性疾病。患者男235例、女178例，年龄37～80(54.3±6.3)岁。根据2000年ACC/AHA制定的冠心病诊治指南[7]，其中急性心肌梗死(AMI)107例、稳定性心绞痛(SAP)171例、不稳定性心绞痛组(UAP)135例。患者均行冠脉造影，其中冠脉狭窄程度<50%(无狭窄)135例、冠脉单支狭窄102例、冠脉双支狭窄97例、冠脉多支狭窄(≥3支)79例。纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)Ⅱ级192例、Ⅲ级127例、Ⅳ级94例。另选200例健康志愿者作为对照组，其中男122例，女78例，年龄45～78(55.9±7.2)岁。两组组性别构成比、年龄均具有可比性。本研究已经获得医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 血浆D-D、Fg、CK-MB检测 病例组SAP、UAP患者均于入院后次日清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，AMI患者于急诊时采血5 mL，对照组于入院时抽取肘静脉血5 mL，以1:9的比例加入枸缘酸钠抗凝，2 000 r/min离心10 min，收集血浆待测。采用血凝仪(购自于Backman公司)检测血浆D-D、Fg，采用ELISA法检测血浆CK-MB。比较均严格按照试剂盒说明操作。

1.3 血浆D-D、Fg、CK-MB水平诊断冠心病的效能分析 绘制血浆D-D、Fg、CK-MB水平诊断冠心病的受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)、截断值及以截断值为界值诊断冠心病的敏感性、特异性。

2 结果

2.1 两组血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较 病例组血浆D-D、Fg、CK-MB水平均高于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 血浆D-D、Fg、CK-MB水平诊断冠心病的效能 血浆D-D水平诊断冠心病的AUC为0.745(95%CI： 0.567～0.923)，截断值为492.31 μg/L，以其为界值诊断冠心病的敏感性为70.2%、特异性为86.5%；血浆Fg诊断冠心病的AUC为0.763(95%CI： 0.593～0.933)，截断值为285.09 mg/dL，以其为界值诊断冠心病的敏感性为77.5%、特异性为62.8%；血浆CK-MB诊断冠心病的AUC为0.851(95%CI： 0.698～0.971)，截断值为17.95 U/L，以其为界值诊断冠心病的敏感性为81.7%、特异性为72.1%。

表1 两组血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 不同分型冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较 AMI、UAP患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平高于SAP患者(P均<0.05)，AMI患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平高于UAP患者(P均<0.05)。见表2。

表2 不同分型冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较

注：与SAP患者比较，*P<0.05，与UAP患者比较，#P<0.05。

2.4 不同冠脉狭窄程度冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较 冠状动脉狭窄越严重，血浆D-D、Fg、CK-MB水平越高(P均<0.05)。见表3。

表3 不同冠脉狭窄支数冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较

注：与无狭窄患者比较，*P<0.05；与单支狭窄患者比较，#P<0.05；与双支狭窄患者比较，△P<0.05。

2.5 不同心功能分级冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较 心功能分级越高，血浆D-D、Fg、CK-MB水平越高(P均<0.05)。见表4。

表4 不同心功能分级冠心病患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平比较

注：Ⅱ级患者比较，*P<0.05，与Ⅲ级患者比较，#P<0.05。

3 讨论

体内凝血状态的变化与冠心病的发生、发展过程密切相关，在冠心病患者病情发生发展中起较大作用[8，9]。人体的凝血与纤溶系统遭到破坏时，血浆中的D-D由纤溶酶降解交联纤维蛋白原而产生，血浆D-D水平间接反映了人体纤溶活性[3]。血液中D-D水平越高，说明机体内血液处于高凝状态或者处于血栓形成期，而冠心病患者正处于这种时期[10]。Fg是在肝脏合成的多功能血浆糖蛋白，参与机体的免疫、炎症、以及凝血过程。研究报道，AMI患者血浆Fg水平显著升高，且与冠状动脉病变数目以及程度呈现显著正相关，血浆Fg超过7 g/L的患者容易出现梗死再发生现象，Fg可作为早期预警冠状动脉病变的指标[11]。人体的CK-MB大部分位于心肌中，少部分位于其他组织，如骨骼肌、小肠、子宫等，其约占心肌所有酶的20%，血液中的水平可以作为心肌损伤敏感性和特异性的生物标记，AMI患者心肌坏死后立即释放CK-MB，在之后的12 h内血浆CK-MB可达到高峰期，血中CK-MB会显著升高预示心肌受损范围大[12]。本研究结果显示，病例组血浆D-D、Fg、CK-MB水平均高于对照组。以血浆D-D水平492.31 μg/L、Fg水平为285.09 mg/dL、CK-MB水平为17.95 U/L为界值诊断冠心病的敏感性及特异性较高。

本研究结果显示，AMI患者血浆D-D、Fg、CK-MB水平高于UAP患者，UAP患者高于SAP组；冠脉狭窄越严重，血浆D-D、Fg、CK-MB水平越高；心功能分级越高，血浆D-D、Fg、CK-MB水平越高。证实血浆D-D、Fg、CK-MB水平与心脏冠脉受损范围和严重程度密切相关，与郭旗等[13]的研究结论一致。表明检测血浆D-D、Fg、CK-MB水平有助于冠心病分型和病情(冠状动脉狭窄支数、心功能分级)判断。此外，血浆D-D 及Fg 水平不断增高，提示冠脉内斑块的不稳定不断增高，血栓风险逐渐增大，发生AMI 的可能性也逐渐增大[14]。

综上所述，检测血浆D-D、Fg、CK-MB水平有助于冠心病的诊断、分型和病情判断。

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