微创小切口非停跳冠状动脉搭桥的手术配合分析

江易　杨英　张莎

摘要：目的 总结经左胸微创小切口非停跳冠状动脉搭桥的手术配合，从中总结此手术的配合要点，注意事项等，以提高手术配合成功率。方法 回顾性总结43例患者在非体外循环的条件下行微创小切口搭桥术，通过巡回护士充分的物品准备，器械护士详细的手术配合来总结此手术的配合要点，注意事项等，为后期做此手术节约时间，确保手术成功率。结果 43例手术患者均顺利完成手术，平均每台手术2～3 h，术中没有出现中转开胸或建立体外循环的情况。结论 经左胸小切口游离左乳内动脉对术者技术有很高的要求且有一定难度，再加上微创搭桥牵开器关节很多，组装繁琐，所以需要器械护士熟悉术者的手术方式，熟练掌握各仪器、器械的使用，密切配合术者，能知道术者下一步骤，准确及时提供手术器械，帮助术者更好更顺利地完成手术。巡回护士的资质、配合手术的熟练程度与充分的物品准备将缩短手术时间，是手术成功的关键。

關键词：微创；小切口；非停跳冠状动脉搭桥术；手术配合

中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0147-02

随着医疗模式的改变与信息时代的发展，微创手术被越来越多的人们知晓，而经左胸微创小切口非停跳冠状动脉搭桥术可以减少创伤，缩短手术时间[1]，所以越来越多的患者会选择此种术式。我院于2016年4月～10月共完成43例经左胸微创小切口冠状动脉搭桥术，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2016年4月～10月共完成43例经左胸微创小切口冠状动脉搭桥术，男性31例，女性12例，年龄36～72岁，平均年龄58.2岁。术前均行冠状动脉造影确诊，43例患者左冠状动脉前降支狭窄程度75%～95%，且单支病变33例，两支病变10例，心功能Ⅰ级2例，心功能Ⅱ级30例，心功能Ⅲ级11例，43例患者均不同程度合并了高血压、糖尿病。

1.2方法

患者于仰卧位下行全身麻醉，双腔气管插管。左侧胸部垫高15°～30°，平第四肋间进胸，行单肺通气。放入切口保护套和微创搭桥牵开器，适当将胸壁向上抬高，以获得良好的视野游离左乳内动脉，同时可获取下肢大隐静脉。切开心包，2/0上海蓝悬吊，暴露冠状动脉前降支，心脏表面固定器固定心脏，用6/0P、8/0P、7/0P依次吻合血管，术毕，鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。

1.3结果

43例患者手术均顺利完成，没有中转开胸或建立体外循环。

2护理配合

2.1术前准备

术前准备均按心外科手术常规准备。特殊物品准备：菲林显微搭桥、圣骑士房缺15样、微创搭桥牵开器、长电烧头、小黄银夹、2/0上海蓝10～12根、停跳液针、PDS关胸线、80/90切口保护套、夹层小件（如需中转开胸行股动脉转流时使用）。

2.2巡回护士配合

巡回护士配合按心外科护理常规进行配合，患者仰卧位，左侧胸部垫高15°～30°，特别注意的是也应将患者左手同样垫高，以免造成患者腋神经损伤，并提醒体外循环人员在患者右前及左后胸壁贴自动除颤电极片，并与体外自动除颤仪连接。由于微创搭桥牵开器安装比较特殊且数量很少，在手术过程中医生容易将其污染，所以巡回护士要特别强调医生注意无菌区域的保护。在手术医生切取乳内动脉时，巡回护士要及时将高频电刀的电凝功率调至30 W/S，以免损伤乳内动脉。虽然此手术为微创手术，但是一般在做此种手术时，巡回护士也会将开胸的物品准备好，已备不时之需。

2.3器械护士配合

2.3.1协助医生消毒、铺巾，粘贴手术贴膜，连接各种手术仪器。

2.3.2配合医生切取大腿大隐静脉，放入罂粟碱、肝素盐水内备用，缝合包扎。此时，器械护士应该严格区分大腿与胸部切口两个区域，不能将两个区域内器械混用，避免交叉感染。

2.3.3手术切口为患者左侧胸部（平第四肋间），手术刀切开皮肤，递中弯、动脉镊，电刀依次切开皮下及各层肌肉、胸膜，递甲钩、电凝止血，递80/90切口保护套保护切口，房缺15样内小胸撑撑开肋骨，巡回、洗手护士协助医生放置微创搭桥牵开器，一般选择三爪90°拉钩向上牵拉胸壁，暴露左乳内动脉，患者肝素化。由于微创搭桥牵开器关节多，组装繁琐，且对于此手术配合要求较高，所以我院在选择器械护士时要求工作5年以上，对手术方式、解剖结构有很透彻的了解，能够熟练配合术者，有一定的处理突发事件的应急能力[1]。

2.3.4换长电刀头，递菲林显微搭桥内蓝色显微镊、长柄银夹钳（夹黄色小银夹）取乳内动脉，取好后用金剪刀剪断乳内动脉，胸壁残端用小圆针7号丝线缝扎或用大银夹钳夹闭，乳内动脉残端夹软血管夹或用小银夹夹闭，再将泡好罂粟碱、肝素盐水的半块纱布包裹好乳内动脉备用，递湿纱布放入胸腔内保护肺部，电刀切开心包，长针持夹长半根2/0上海蓝悬吊心包，左右各悬吊4针，递停跳液针针芯于皮肤上扎洞，用房缺15样内的过线钩将线拉出皮肤表面，蚊弯固定。

2.3.5递大游离钳游离主动脉，胆囊钳带梭子套主动脉，梭子两端用蚊弯拉紧固定（这样做的好处就在于可以最大程度的将主动脉向上抬高，给术者更开阔的视野）。将取好的血管平铺于单小上递给手术者，递搭桥镊、血管剪或向前剪、小银夹钳修剪血管。递动脉镊、菲林显微搭桥内侧壁钳钳夹主动脉壁，剪刀剪开主动脉外膜，尖刀在内膜上戳一个小口，再递菲林显微搭桥内黑色打孔器打孔。笔式针持夹6/0P、搭桥镊给主刀医生缝主动脉近端，缝毕结扎，吻合过程中吹入二氧化碳气体冲开血液，以获得满意的无血视野。

2.3.6递搭桥镊、向前剪修剪乳内动脉，递papa刀、白色橡皮筋、挑刀、向前剪、血管分流器（搭桥镊夹），用心脏固定器固定心脏，降低心脏跳动幅度，笔式针持夹8/0P缝乳内动脉，缝毕结扎前取出血管分流器，松开软血管夹检查吻合口，再用笔式针持夹7/0P将乳内动脉悬吊固定心脏表面。

2.3.7调整心脏固定器位置，依次递搭桥镊、papa刀、白色橡皮筋、挑刀、向前剪、血管分流器（搭桥镊夹），笔式针持夹7/0P搭心脏表面远端，缝毕结扎前取出血管分流器。松开硬血管夹，检查吻合口情况，笔式针持夹6/0P针排气，准备流量器测流量。

2.3.8常规止血，放引流管，PDS线关胸，1/0吸收线缝合肌肉及皮下组织，4/0吸收线缝皮，连接引流瓶，用敷贴覆盖伤口。

3讨论

微创小切口冠状动脉搭桥是近几年发展较快术式，其中最经典的就是经左胸小切口进行，优点就在于避免了体外循环损伤和心脏停跳导致的缺血再灌注损伤，患者不需输血，减轻患者费用和节约输血资源，而且不用劈胸骨，减轻患者痛苦和相关并发症，缩短手术时间。经左胸小切口游离左乳内动脉对术者技术有很高的要求且有一定难度，再加上微创搭桥牵开器关节很多，组装繁琐[2-3]，所以需要器械护士熟悉术者的手术方式，熟练掌握各仪器、器械的使用，密切配合术者，能知道术者下一步骤，准确及时提供手术器械，帮助术者更好更顺利地完成手术。

参考文献：

[1]杨静.微创小切口冠状动脉搭桥的手术配合[J].天津护理，2014，22（2）：110-111.

[2]胡元萍，胡惠，陈青.左胸小切口微创冠状动脉搭桥的手术配合[J].当代护士，2013（5）：88.

[3]肖连波，张玉辉，杨明，等.经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术的临床研究[J].河北医学，2014，4（21）：605-608.

编辑/李桦endprint