肺结核与糖尿病并存的原因、临床表现和化学治疗

李艳春

[摘要] 该研究认为，肺结核与糖尿病并存的原因包括糖尿病是促发结核病的主要机制，糖代谢紊乱时降低肝脏转化为维生素A的能力，血液中糖化血红蛋白增多，结核病可促使糖代谢紊乱。此类患者可出现特异或非特异性临床症状和体征以及胸部X线表现，同时讨论了肺结核并存糖尿病初治、复治和耐药患者的化学治疗。注意要积极控制糖尿病，才能使抗结核化疗有效；要对肺结核进行有效化疗并好转，才能控制糖尿病。

[关键词] 肺结核；糖尿病；临床表现；化学治疗

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）10（a）-0047-02

随着生活水平的不断提高，饮食结构改变巨大，中医学称为肥甘厚味饮食（指高脂肪、高蛋白和高盐）的高热量饮食较以往增加十几倍，致使糖尿病以惊人的速度发病进展，导致人体各个脏器功能受损，进而出现以肺、脾、肾三脏受损为主的并发症，其中肺脏疾病为首发。早在50年前，糖尿病患者中肺结核死因占39%，全世界1亿多人罹患糖尿病。如今调查发现，我国有1亿多糖尿病患者，其中处于糖尿病前期者达到了1.5亿人之多，这部分人如该是高热量饮食结构且继续发展，不去纠正治疗酱油一半以上的人进入糖尿病期，到一定时期将伴随出现并发症，早期全身乏力，重者丧失劳动能力，家庭和社会负担较重。目前该院每年收治肺结核总人数达600多人，其中约2/5患有糖尿病，糖尿病前期占1/4，男女性比例为6∶1。为较好地预防和治疗并存肺结核和糖尿病患者，该研究对两者并存的原因、临床表现和饮食预防措施总结如下。

1 主要原因分析

肺结核合并糖尿病发病因素主要包括糖脂代谢紊乱、血浆中白蛋白缺乏、细胞免疫功能下降、维生素A缺乏等[1]。

1.1 糖尿病是促发结核病的主要机制

糖尿病患者糖代谢处于紊乱状态，为促发结核病的主要机制，并导致结核病迅速恶化，其中血糖高者发病率显著高于血糖低者。在糖代谢紊乱基础上，引起蛋白质和脂肪代谢失调，导致患者营养不良、脱水、细胞失去濡润营养，组织内含糖量增多，葡萄糖利用出现障碍，脂肪分解产生甘油三酯、胆固醇的数量增加，组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸和山梨糖蓄积，均可促进体内的结核分枝杆菌生长繁殖，血清白蛋白减少，抗体形成下降，导致机体的体液免疫机能减退；高血糖使血浆渗透压升高，粒细胞吞噬能力下降，尤其发生酮症酸中毒时，粒细胞动员受损，致使吞噬能力极度低下，T8细胞增多，引起T细胞亚群中的T4细胞和T8细胞比值显著下降，导致细胞免疫障碍。

1.2 糖代谢紊乱时降低肝脏转化为维生素A的能力

糖代谢紊乱，肝脏转化维生素A的能力下降，引起维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜的完整性被破坏，其防御功能减退，易使结核分枝杆菌生长繁殖，导致结核病发生。

1.3 血液中糖化血红蛋白增多

血液中糖化血红蛋白增多不利于氧的释放，肺泡上皮和肺毛细血管基底膜增厚，肺表面活性物质减少，导致通气/血流比例失调，引起低氧血症；同时还可引起脏器供血供氧不足，可使人体广泛缺氧，导致低氧血症的发生，使主要脏器血液循环障碍。人体分泌胰岛素也要靠氧供应，如果缺氧，分泌不出足够数量的胰岛素，糖化血红蛋白与葡萄糖结合后在3个月内，红细胞剥脱后才能改变糖化血红蛋白与葡萄糖结合。

中医学认为，“肺为上水之源”主呼吸，通调水道，气血不足引发各脏器功能失调，包括肺调理水液的功能。人体70%是液体，肺脏将浊气排出体外，可以使之像潮水一样推动人体气血运行。人体气机通畅（这个管道才通畅），中医叫上下通气不咳嗽，血液及水谷精微才能输布全身各脏腑组织，使组织得到营养。高血糖时，组织得不到营养。

1.4 结核病可促使糖代谢紊乱

结核病可促使糖代谢紊乱，使血糖难以控制，胰岛细胞营养不良和萎缩。因血糖增高时可致矿物质和维生素丢失，丢失严重时细胞失去濡润，出现肿大、扩大之改变。研究已证实，细胞在高糖环境下，组织反复产生炎症反应。

1.5 肺结核首发的原因

中医学认为，脾脏化生气血，人体才有生肌肉，脂肪的功能，饮食水谷之精可以化生谷气，可使每一脏腑之精化为每一脏腑之气，水谷之精充盛，则其化生一身之气必然充足，气有保卫机体抵御外邪入侵之机能。饮食水谷之精足时则正气盛，抗病能力强，不易受外邪。饮食水谷由脾胃等脏腑汲取饮食精华而产生，是维持生命的物质基础，才能维持人体血压、脉搏、呼吸和心率四大生命体征。脾气散精微物质上输于肺，由肺气推动和调节呼吸运动和水液的输布，“肺为上水之源”才化为血液，血液中有形成分充盛，才能维持身体健康。“脾为后天之本，生命之源。”中医学认为，人体“脾脏”“持中央，运四方，怡情志，调升降。”其中“运四方”指运化水谷精微物质，输送营养，造血。“谷不入”“则气少矣”，糖尿病即属于此现象。

糖尿病缺乏胰岛素，不能消化吸收饮食中水谷精微物质（指七大营养素），也就相当于机体气血生化无源。例如，24岁女性，大学刚毕业，因失恋后逐渐消瘦，后多脏器功能衰竭，最终还是因为饮食摄入过少，导致脏腑气虚，功能减弱，造成各个脏器衰竭，生命无法挽救了。这个病例是机体气血生化无源，人体气机失去了平衡，是缺少了水谷精微物质的摄入，造成了脏器功能衰竭。

“谷入气满。”肺气可将输至肺的水谷精微物质下布散至其他脏腑，通过肺循环将营养物质周流全身，营养各个脏腑组织。脾运化水湿弱，湿邪代谢异常。人体内湿气过重超负荷时，导致人体致病就叫湿邪。正常时人体湿量是应该存在的，如出现咳嗽、哮喘等症状，也是脏腑功能失调产生的。饮食过量会生“内湿”湿阻气机，影响血液运行。糖尿病前期如肥甘厚味过量，机体功能不通畅，没到堵塞状况，是气郁致不畅后产生湿气，在人体内持续存在，使集体出现乏力、身体沉重感、舌黄厚或舌苔白腻，有舌痕，是脾虚得不到精微物质，导致气虚、血瘀，影响全身血液循環，称“络”或“脉络”之损伤（西医叫血管损伤）。主要是高脂肪、高蛋白质、高盐失衡导致脂质代谢异常，内分泌紊乱，血液不畅，不能将“自由基”及时排出体外。自由基可攻击人体正常组织及细胞，“湿邪上受，首先犯肺。”如肺气虚时发热，咳嗽，重时伤及肾脏，使肾不纳气，气不得续。脾主运化及主统血，还主气血生化。伤脾之后，水液代谢及营养物质消化吸收和排泄就出现了问题。endprint

现代中医学研究证实，血液指标异常是脾功能障碍导致的，如血脂检查胆固醇和甘油三酯增高，前者是由于人体摄入肉、鱼、蛋超量引起的，后者是由于人体吃主食（米面）、水果超量引起的，再如血小板异常也是高脂肪、高蛋白饮食引起的，导致脾脏不能运化。其中，脂肪中医叫痰湿。脂肪在人体内超量后可分泌异常细胞和生长激素，会使胰岛释放胰岛素异常。其中，白细胞和血红蛋白异常与脾功能有关，如脾脏是血生化之源，是营养精微物质摄入后转化成红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白等血液中的有形成分。如一30岁男性患者，患糖尿病及肺结核，体重由100 kg下降到50 kg，入院时血小板功能正常，经给予抗结核治疗7 d，血小板迅速下降到26×109/L，后终因病情危重而死亡。该患者是脾功能异常导致大血管受损，致使血小板减少而引发脾功能急性衰竭，而糖尿病是脾功能运化差造成的疾病。

2 临床表现

2.1 症状和体征

有的两病并存患者不发热，有的患者在血糖控制后，周身情况改变，体温开始上升，发热与肺部病灶不符。而消瘦者乏力明显，瘦小，咯血多见，可为首发症状。大咯血及血小板功能异常发生率较高，咯血持续时间较长，引起窒息死亡的患者高于单纯性肺结核。

2.2 胸部X線表现

肺部病灶多为浸润、干酪样，已形成空洞，进展迅速。病灶融合，有溶解倾向，多为囊蚀样空洞、干酪厚壁物和腔内岛屿状的内容物。支气管播散病灶多，或出现团块状阴影，斑块状浓密或增高阴影，也有的病灶较一致，呈大叶性干酪性肺炎较多见，双肺下野结核发病率较高。

3 肺结核并存糖尿病的化学治疗

糖尿病与结核病相互影响，糖尿病较健康者更易感染结核病，结核病是诱发糖尿病的重要原因。耐药菌株的产生会加剧结核病流行程度[2]，肺结核化疗效果在取决于糖尿病控制效果[3]。由于糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响，首先要积极控制糖尿病，才能使抗结核化疗有效[4]；要对肺结核进行有效化疗并好转，才能控制糖尿病。

3.1 肺结核并存糖尿病初治患者的化学治疗

关于两病并存的初治患者，疗程不少于l2个月，治疗方案包括INH和RFP在内的3药或4药全程治疗。

3.2 肺结核并存糖尿病复治患者的化学治疗

血糖控制理想者复治原因和非糖尿病肺结核相同，包括初治过早停药、初治不规则服药和初治治愈后复发，复治前均需做痰结核分枝杆菌培养、菌种鉴定和药物敏感试验。初治过早停药或初治不规则用药造成的复治，药物敏感试验不显示存在耐药时可继续采用目前推行复治方案足量治疗，应用链霉素时要密切监测肾功能和尿蛋白。在无药物敏感性试验结果时，尽量选择既往未应用的药物组成4～5种药物组成方案，疗程12个月左右。在药物敏感性试验结果提示耐药时，必须重新选择敏感药组成新方案。

3.3 肺结核并存糖尿病耐药患者的化学治疗

①单耐药和多耐药患者：在选择药物组成方案时，需尊重药物敏感性试验结果，尽量回避结果中提示耐药的药物，或至少选择3种或以上敏感药物为核心组成新的治疗方案。疗程以不少于18个月为宜。②耐多药患者：糖尿病合并肺结核耐多药患者的抗结核治疗遵从于耐多药肺结核的治疗原则。

糖尿病合并肺结核满疗程治疗结束后，需要定期长期规律随访观察。随访的内容主要是患者近期有无新出现的临床症状和体征，尤其是呼吸道的症状和体征。在无新出现临床症状和体征时，要每隔6个月进行胸部X线筛查，必要时行胸部CT检查。

[参考文献]

[1] 江杜卓，严建荣.糖尿病合并肺结核57例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（17）：2309-2311.

[2] 徐坚忠.老年人2型糖尿病合并肺结核93例临床分析[J].中国基层医药，2013，20（15）：665-667.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国医学前沿，2011，3（6）：54-109.

[4] 赵刚.肺结核合并糖尿病患者的临床特点及抗结核治疗的疗效观察[J].中国继续医学教育，2017，22（1）：285-286.

（收稿日期：2017-07-07）endprint