右美托咪啶滴鼻联合骶管阻滞在小儿腹股沟斜疝修补术中的应用

小儿腹股沟斜疝修补术是小儿外科常见的手术，过去常采用氯胺酮麻醉，或骶管阻滞加丙泊酚镇静麻醉[1]。随着时代的发展，医疗设备和药品的不断进步，采用七氟醚诱导和维持并插入喉罩是现在主流趋势[2]。近几年，右美托咪啶用于小儿麻醉越来越普遍，采用的给药方式有静脉、口服、滴鼻等[3-4]，但小儿的心理和生理具有特殊性，入室前紧张、哭闹、不愿与亲人分离，手术后疼痛、烦躁、恐惧、不好安抚，一直是麻醉医生探讨的问题，本研究采用右美托咪啶滴鼻对小儿入室前、手术中、手术后的观察，以寻求小儿麻醉的更好方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选取2017年5月—2017年8月择期行腹股沟斜疝传统修补术的患儿40例，男32例，女8例，年龄1～5岁，体质量8～20 kg，ASAⅠ级。排除标准：上呼吸道感染、凝血功能障碍、先天性心脏病、智力障碍、脑瘫患儿、肝肾功能异常。随机分为研究组和对照组，各20例。两组患儿性别、年龄、体质量等临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 麻醉方法

两组患儿术前常规禁饮禁食，观察组在患者等待区由家属陪同下，经鼻滴入右美托咪啶2 μg/kg，30分钟后抱入手术室，建立静脉通路，静脉注射长托宁0.01 mg/kg，监测ECG、SPO2、NIBP，骶管注入局麻药0.25%左旋布比卡因1 ml/kg，10 min后开始手术，必要时面罩吸入七氟醚，氧流量为5 L/min，手术结束入恢复室观察30 min后，送回病房。对照组在患者等待区在家属陪同下经鼻滴入等容量的生理盐水，30 min后抱入手术室，面罩吸入七氟醚，氧流量为5 L/min，建立静脉通路，静脉注射长托宁0.01 mg/kg，监测ECG、SPO2、NIBP，由同一麻醉医生医生经骶管注入0.25%左旋布比卡因1 ml/kg，10 min后由同一小儿外科医生主刀开始手术，必要时面罩吸入七氟醚，两组根据麻醉深度监测值调整七氟醚浓度，深度监测值维持在50～65，高于65加大七氟醚的浓度，低于50减少七氟醚的浓度，两组氧流量均相等，手术结束后在恢复室观察30 min，送回病房。

1.3 观察指标

在患儿抱入手术室时采用镇静情绪评分[5]，评估患儿与父母分离时的情绪：1分：哭闹，与父母分离时挣扎；2分：清醒，与父母分离时哭泣；3分：嗜睡，与父母分离时安静；4分：入睡。记录手术开始切皮时T0、提疝囊时T2、缝皮时T3各时点的HR、MAP、SPO2的变化及各时点的七氟醚挥发罐的百分浓度值。参照FAED躁动评分制定评分标准[6]：1分：平静睡眠，呼之可睁眼；2分：清醒，平静可交流；3分：不安，易怒，易激惹哭喊；4分难以安抚，无法控制的哭闹；5分：无法安静，迷惑谵妄。记录术后10 min、30 min，1 h，2 h的躁动发生情况。记录术毕苏醒时间，苏醒标准为用手刺激患儿耳垂，患儿肢体有移动判断为苏醒。

1.4 统计学方法

表1 两组患儿一般资料的比较（±s）

表1 两组患儿一般资料的比较（±s）

注：与对照组相比，＊P＞0.05

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2 结果

研究组患儿入室时与父母分离时的情绪评分低于对照组，P＜0.01；研究组术后10 min、30 min、1 h、2 h的躁动评分低于对照组，P＜0.05，见表2。研究组各时间点的HR、MAP、七氟醚挥发罐的百分浓度值低于对照组，P＜0.05，见表3。各时间点SPO2的比较，差异无统计学意义，P＞0.05，研究组术后苏醒时间长于对照组P＜0.05，见表4。

3 讨论

小儿腹股沟斜疝修补术是小儿外科常见的手术，过去麻醉常采用单纯氯氨酮麻醉，或丙泊酚镇静联合骶管阻滞麻醉。随着七氟醚的问世，常采用七氟醚吸入加喉罩插入麻醉。但小儿入室前紧张、焦虑哭闹、术后烦躁一直是麻醉医生面临的棘手问题，近年来随着右美托咪啶在小儿麻醉的广泛应用[7]，这一问题得到了较好的解决。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，与α2受体亲和力高，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑的作用，同时具有呼吸抑制轻，血流动力学稳定等特点。盐酸右美托咪啶不含防腐剂、添加剂和化学稳定剂，PH值在4.5～7.0，与鼻腔PH值相近，用中性生理盐水稀释滴鼻，无明显刺激，不适感较少，患儿和家属较易接受，无明显不适，患儿依从性好。另外经鼻给药避免肝脏的首过效应，吸收快，生物利用度高，经鼻给药可达到理想的镇静状态。一般经鼻给药5～20 min起效，30 min可达到高峰，虽起效慢于静脉注射，但血药浓度上升较慢，对呼吸影响更轻，对血流动力学更稳定，经鼻给药2 μg/kg是安全的[8]。右美托咪啶除了镇静、镇痛外，对小儿还具有抑制分泌物，抗寒战、抗呕吐作用，减少七氟醚相关躁动的发生率，以及减轻术后烦躁、疼痛等不良反应。对小儿麻醉显示了强大的应用潜力和广泛前景[7]。

骶管阻滞是一种经典的麻醉方法，小儿骶裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，小儿骶管阻滞要比腰部硬膜外阻滞容易穿刺。另外小儿脊柱生理弯度小，胸部硬膜外腔组织疏松，从骶管给药易向胸部硬膜外扩散，能获得广泛的阻滞范围。因此小儿骶管阻滞常用于下腹部，会阴和下肢的手术，如腹股沟斜疝修补术，睾丸固定术，尿道下裂，包茎手术等。但对于体质量大于20 kg者，药液在硬膜外扩散差，下胸段脊神经难以得到充分麻醉，且骶管局麻药用量较大，故腹部硬膜外麻醉优于骶管麻醉。本研究所选小儿年龄均小于5岁，体质量小于20 kg，骶管阻滞满意。

由于小儿处于生理和心理尚未发育成熟的特殊阶段，故小儿手术入室前焦虑、紧张、情绪失控，不愿与亲人分离。手术后躁动、哭闹、定向障碍，不能与亲人沟通，无法安抚。为避免术后引流管和留置针拉脱，家属有时不得不采取强制手段，按压住患儿四肢，这给患儿带来了痛苦和风险，也增加了治疗和护理的难度[9]。面对这种尴尬状态，麻醉医生、外科医生及患儿家属都不满意。其实麻醉医生一直都在寻求解决问题的方法，有采用患者家属入室陪伴，但这不符合手术室无菌要求。有采用入室前口服咪唑安定，术后静脉加用镇痛药等。自从右美托咪啶用于临床，解决小儿术前焦虑，术后躁动又有了新的方法。右美托咪啶用于小儿有肌肉注射、口服、滴鼻等。其中滴鼻舒适性好，依从性高，产生良好的镇静作用，由于其半衰期为2 h，大部分小儿术后2 h处于清醒、平静、非烦躁状态[10]，与本研究相似。

综上所述，右美托咪啶滴鼻联合骶管阻滞，能降低小儿入室前的焦虑，使手术过程生命体征更平稳，能减少术后的躁动，是一种理想的小儿麻醉方法。

表2 两组患儿与父母分离时的镇静情绪评分和术后躁动评分的比较（±s）

表2 两组患儿与父母分离时的镇静情绪评分和术后躁动评分的比较（±s）

注：与对照组相比，#P＜0.01，&P＜0.05

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表3 两组患儿各时间点HR、MAP及七氟醚浓度值的比较（±s）

表3 两组患儿各时间点HR、MAP及七氟醚浓度值的比较（±s）

注：与对照组相比，@P＜0.05

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表4 两组患儿各时间点SPO2及苏醒时间的比较（±s）

表4 两组患儿各时间点SPO2及苏醒时间的比较（±s）

注：与对照组相比，￥P＞0.05，＊P＜0.05

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