腹腔镜下胃转流术治疗86例肥胖型2型糖尿病临床分析

胡扬喜+罗方

摘 要 目的：探讨腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病的近期及远期疗效。方法：选取我院采用腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病86例，根据术后随访时间分为A组（随访时间<1年）39例和B组（随访时间≥1年）47例。术后对患者进行电话和（或）门诊随访，记录其体重、血糖、HbA1c、胰岛素抵抗变化情况并评估糖尿病控制情况。结果：两组患者术后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI均低于术前（P<0.05）；A组患者糖尿病有效缓解率为89.74%，B组为80.85%。高血压及血脂紊乱患者经治疗后均得到显著控制，所有患者均未出现严重并发症。结论：腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病可有效减轻体重、降低血糖，近期及远期疗效均较好。

关键词 腹腔镜 胃转流术 肥胖型2型糖尿病

中图分类号：R656.61； R587.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2018）03-0048-03

Clinical analysis of 86 cases of obese type 2 diabetes treated by laparoscopic gastric bypass

HU Yangxi1， LUO Fang2

（1. Department of Gastric Enterocele Surgery， Zhengzhou Central Hospital， Zhengzhou 450000， China； 2. Department of Endocrine， Zhengzhou Central Hospital， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effects of laparoscopic gastric bypass in the treatment of obese type 2 diabetes. Methods： Eighty-six cases of obese type 2 diabetes with laparoscopic gastric bypass were selected and divided into group A （follow up time <1 year， n=39） and group B （follow up time ≥1 year， n=47）. The patients were followed up by telephone and/or outpatient service to record their weight， blood sugar， HbA1c， insulin resistance and to assess their diabetes control. Results： The FPG， 2hPG， HbA1c， HOMA-IR and BMI in the two groups were all lower after operation than before （P<0.05）. The effective alleviation rate of diabetes was 89.74% in group A and 80.85% in group B. Hypertension and dyslipidemia were significantly controlled after treatment and none of the serious complications occurred in all the patients. Conclusion： The treatment of obese type 2 diabetes by laparoscopic gastric bypass can effectively reduce weight and blood sugar with better short and long-term efficacy.

KEY WORDS laparoscopic； gastric bypass； obese type 2 diabetes

糖尿病是內分泌代谢性疾病之一，其中2型糖尿病占85%～90%[1]。传统的以控制饮食、加强运动为基础，口服降糖药物为主，必要时注射胰岛素的内科治疗模式已不能有效逆转疾病的进展，阻止糖尿病各种并发症的发生。近年来，减重手术对肥胖型2型糖尿病的治疗作用引起了临床的极大关注。研究表明[2]，减重手术可显著减轻肥胖型2型糖尿病患者的体重，改善和控制其血糖水平。胃转流术为最常用的减重手术之一。我院于2015年7月—2017年4月采用腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病86例，现就其近期及远期疗效进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

肥胖型2型糖尿病86例，采用《2010 年中国糖尿病外科治疗指南草案》确定的标准入选病人，①BMI≥28 kg/m2；②糖尿病病史少于15年；③胰岛储备功能在正常下限1/2以上；④对于体重正常或超重合并2型糖尿病，如果内科治疗效果欠佳或患者无法耐受，在患者充分知情的情况下，可以酌情考虑[3]。其中，男45例，女41例，年龄18～60岁，平均（45.1±4.4）岁，BMI 28.2～43.5 kg/m2，平均（32.1±4.0）kg/m2；糖尿病病程0.5～16年，平均（4.5±3.2）年。根据术后随访时间，将86例肥胖型2型糖尿病患者分为A组（随访时间<1 年）39例和B组（随访时间≥1年）47例。合并高血压17例，合并血脂紊乱8例。endprint

1.2 手术方法

气管插管全麻下行常规腹腔镜操作，于近端胃小弯处横向离断远端胃大部，根据患者肥胖程度保留约30 ml大小的胃小囊，行胃小囊与距离屈氏韧带100 cm处的远端空肠侧侧吻合，吻合口直径1.2～1.5 cm，近端空肠在距胃空肠吻合口远端100 cm处空肠做侧侧吻合，旷置胃远端大部、整个十二指肠和近端大约100 cm的空肠。

1.3 观察指标

术后对患者进行电话和（或）门诊随访，记录其体重、血糖、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c， HbA1c）、胰岛素抵抗变化情况（采用胰岛素抵抗稳态模型HOMA- IR评价）；评估糖尿病控制情况：短期以血糖和用药情况判断，长期以血糖、HbA1c和用药情况判断。完全缓解：在不采取任何治疗措施情况下，患者空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h postprandial glucose， 2hPG）≤10 mmol/L，HbA1c≤6.5%；部分缓解：FPG 或2hPG 下降超过1.39 mmol/L，或HbA1c下降超过1%，且降糖药物或胰岛素用量减量；无效：血糖未降低甚至上升，降糖药物或胰岛素用量未减量甚至增加。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0统计学软件，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI比较

两组患者术后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 术后糖尿病控制情况

A组患者糖尿病有效缓解率为89.74%，B组患者糖尿病有效缓解率为80.85%（表2）。

2.3 血压血脂情况

17例高血压患者术后血压均得到显著控制，8例合并血脂紊乱患者血脂也得到显著改善（P<0.05，表3、表4）。

2.4 术后并发症

术后两组分别有1例出现吻合口出血，经过对症治疗后痊愈；A组2例、B组3例出现较严重腹泻，经过对症治疗后痊愈；两组分别有3例出现贫血，通过药物治疗和食补后均基本恢复；无其他严重并发症发生。

3 讨论

改变生活方式、药物治疗为传统的2型糖尿病的临床治疗方法。这些方法可以控制绝大部分糖尿病患者的血糖水平及病情，延缓或减少糖尿病并发症，降低严重并发症的致残和致死率。然而仍有一部分糖尿病患者通过上述治疗疗效欠佳，不能很好地控制血糖。尤其对于肥胖型2型糖尿病患者，减轻体重和控制血糖对疾病控制具有同等重要的作用。而传统的内科治疗模式往往难以使肥胖患者的体重减轻至理想体重并长期维持。外科手术治疗肥胖病已在临床上应用多年。近年来，越来越多的研究证实，减重手术不仅可显著持久减轻体重，还具有不依赖体重减轻的血糖调节作用。

目前临床上常用的减重手术有胃转流术、胃袖状切除术和胃折叠术，其中胃转流术最为常用。Buchwald等[4]研究认为，胃转流术治疗2型糖尿病的总缓解率达80.3%，且手术并发症少是目前最值得推荐的术式。腹腔镜下胃转流术具有创伤小、胃底贲门处操作方便等优点，较传统的开腹手术方式更符合当今外科治疗微创的发展理念和趋势，已逐渐取代开放胃转流术。本文结果显示，两组患者术后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI均低于术前（P<0.05）；随访时间<1年的患者糖尿病有效缓解率为89.74%，随访时间≥1年的患者糖尿病有效缓解率为80.85%，提示腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病可有效减轻体重、降低血糖，近期及远期疗效均较好，与张晓娟等[5]和Buchwald等研究结果一致。胃转流术治疗2型糖尿病的机制尚未阐明，可能与手术引起“肠-胰岛轴”的分泌改变有关，主要有前肠（十二指肠-空肠）和后肠（远端回肠）两种假说。前者认为，十二指肠和近端空肠的肠上皮细胞K在食物刺激下，可产生大量葡萄糖依赖性胰岛素释放肽即抑胃肽，后者可刺激b胰岛细胞的生长、分化、增殖和存活，造成胰岛素抵抗，血糖升高，诱发糖尿病的发生。胃转流术旷置十二指肠和近端空肠，无食物刺激，抑胃肽分泌减少，可缓解胰岛素抵抗，进而提高胰岛素敏感性[6-7]。胃转流术后，未消化或未完全消化的食物直接到达远端小肠、结肠，刺激L细胞分泌胰高血糖素样肽-1，后者的升高可改善β细胞功能，有利于胰岛素分泌，缓解胰岛素抵抗，且可增加患者的饱胀感、抑制食欲、减少摄食，进而降低血糖[8]。

参考文献

[1] 车奎， 赵世华， 谭晓俊， 等. 山东沿海居民糖尿病及糖尿病前期患病率10年变迁研究[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2017， 33（6）： 473-478.

[2] 謝晓峰， 张文亮， 李倩， 等. 外科减重手术与传统方法比较治疗肥胖患者2型糖尿病的Meta分析[J].中国循证医学杂志， 2013， 13（6）： 728-734.

[3] 段世刚， 刘澎， 高放. 腹腔镜辅助下胃转流术治疗2型糖尿病临床分析[J]. 武警后勤学院学报（医学版）， 2013， 22（1）： 22-24.

[4] Buchwald H， Estok R， Fahrbach K， et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery： systematic review and metaanalysis[J]. Am J Med， 2009， 122（3）： 248-256.

[5] 张晓娟， 杜涓， 杜潇， 等. 腹腔镜下胃转流术治疗肥胖型2型糖尿病的疗效分析[J]. 中国普外基础与临床杂志， 2012， 19（12）： 1272-1277.

[6] 董光龙， 徐晓. 胃转流术治疗2型糖尿病的机制[J]. 中华胃肠外科杂志， 2014， 17（7）： 737-740.

[7] OBrien PE. Bariatric surgery： mechanisms， indications and outcomes[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2010， 25（8）： 1358-1365.

[8] Mingrone G， Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement/resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery[J]. Diabetes Metab， 2009， 35（6 Pt 2）： 518-523.endprint