心内直视术后压力性皮肤损伤的回顾性分析

倪亚,张芳平,沈 欣

2016年美国国家皮肤压力性损伤顾问小组(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)将压力性皮肤损伤定义为“皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常位于体表骨突出部位，主要由压力或压力联合剪切力引起”[1]。心内直视术特指在心脏停跳或不停跳的情况下，打开心脏以矫正缺陷或清除病变、安装瓣膜及血管搭桥等操作，达到恢复心脏的解剖形态与生理功能。有研究显示，心内直视手术患者因病情危重，全身处于应急状态，压力性皮肤损伤的发生率可高达14.3%～51.0%，是压力性皮肤损伤的重点防控对象[2]。压力性皮肤损伤通常会引起患者皮肤红肿、水泡、溃疡等，甚至导致全身器官衰竭乃致引起死亡。同时，压力性皮肤损伤的发生增加了患者的痛苦和患部感染机会，同时延长住院时间，从而使患者生活质量下降、医疗费用大幅增加。

回顾性分析本院心内直视术的患者资料，了解发生压力性皮肤损伤的危险因素，以利于今后术中采取预防及护理措施，降低心内直视手术压力性皮肤损伤的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：搜集我院2011年至2016年采取心内直视手术的183例患者，排除术前就存在压力性皮肤损伤或皮肤压红等情况的患者。通过查阅患者病历资料及相关实验室检查指标，包括：患者的一般资料(年龄和性别)，手术类型和时间，疾病类型、体位、皮肤压力性损伤部位、手术持续时间(min)和血清白蛋白水平，布来登量表(Braden量表)评分结果，合并糖尿病、心功能分级及体温(肛温℃)等。

183例心内直视手术患者中，8例出现压力性皮肤损伤，男5例(62.50%)，年龄(60.46±16.12)岁；女3例(37.50%)，年龄(58.23±15.44)岁；其中，年龄≥60岁的患者6例，男4例，女2例；合并糖尿病患者4例。

在175例心内直视手术无压力性皮肤损伤患者中男121例(69.14%)，年龄(64.13±17.24)岁；女54例(30.85%)，年龄(58.46±18.57)岁；其中，年龄≥60岁的患者54例，男29例，女25例；合并糖尿病患者15例。

1.2 压力性皮肤损伤评分的内容和方法：在患者进行心内直视术前后由责任主管护士采用Braden量表评分[3]。Braden量表从知觉感受、潮湿、活动能力、行动能力、营养状况与摩擦力6个方面对患者进行评分，每个方面均通过判定标准得出相应的分数。Braden量表总分23分，得分越低表明患者发生压力性皮肤损伤的风险越高，Braden评分≤18分则产生压力性皮肤损伤的风险较大。

1.3 统计学处理：搜集的数据输入SPSS 19.0版统计软件，计数资料用百分率表示，采用Pearson卡方检验、连续校正法或者Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术类型和时间，疾病类型、体位，皮肤压力性损伤部位：8例心内直视手术压力性皮肤损伤患者中体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换及三尖瓣成形术4例，升主动脉替换术3例，微创冠状动脉旁路移植术1例，手术时间均在4小时以上。8例患者均采用平卧位，枕部血肿3例，足跟部红肿4例，面部压痕1例；5例为皮肤压力性损伤Ⅰ期，3例皮肤压力性损伤Ⅱ期。

在175例心内直视手术无压力性皮肤损伤患者中体外循环下二尖瓣、主动脉置换及三尖瓣成形术52例，冠状动脉旁路移植术18例，升主动脉替换术6例，微创冠脉旁路移植术99例，均采用平卧位。

2.2 影响心内直视手术后压力性皮肤损伤的危险因素：见表1。年龄、手术时间、血清白蛋白水平、合并糖尿病患者、心功能、体温有统计学意义(P<0.05)。

表1 皮肤压力性损伤相关因素

注：*BMI、体温采用Fisher确切概率法

3 讨论

3.1 手术时间与心内直视手术后压力性皮肤损伤形成的关系;本文分析发现心内直视手术导致的压力性皮肤损伤与手术时间显著相关。文献报道手术操作持续时间与组织损伤风险显著相关；随着手术时间延长，患者发生压力性皮肤损伤风险也逐渐增加[4]。本研究中的8例压力性皮肤损伤均是在手术时间持续4小时后形成的，超过6小时后风险大大增加。由于心内直视手术的特殊性，很难多次改变患者体位，手术过程中体位的调整需要医生或麻醉师的配合，所以护理人员应加强与手术医师及麻醉师的沟通，从而使手术医生、麻醉师能够更好地配合护理人员。

3.2 高龄、糖尿病和低蛋白血症患者与心内直视手术后压力性皮肤损伤形成的关系：国内外研究发现，老年患者更容易发生压力性皮肤损伤[5]；糖尿病患者压力性皮肤损伤发生风险明显高于其他接受手术的患者，特别是在接受心脏手术的患者[6]；另一项荟萃分析也表明，糖尿病患者发生压力性皮肤损伤严重高于其他患者[7]；低血清白蛋白水平是手术压力性皮肤损伤的危险因素[8]。本文分析与以上结果一致。手术室护理人员需要加强责任心，注意细节措施如保持手术床单的平整干燥，减少皱褶以减少摩擦力，保证体位正确舒适，减少因不适当体位造成的剪切力等，尤其对受压的骨突部位进行水凝胶敷贴保护，术中加强巡查，有计划的调整压迫部位。

3.3 患者体温与心内直视手术后压力性皮肤损伤形成的关系：手术过程中的低温环境使压力性皮肤损伤形成的风险增加[9]。本文分析发现，心内直视手术压力性皮肤损伤形成的位置大多发现在足部和头部的后枕部。这可能是因为心内直视手术本身的低温环境，足部和头部这些周边组织温度更低，而护理人员对预防头、足部的压力性皮肤损伤重视程度不够。提醒我们加强心内直视手术对头、足部的保温，调控手术室温度，增加保暖防具，有效使用变温毯。

3.4 心内直视手术后3日压力性皮肤损伤形成的现象：某些心内直视手术患者在术后并未立刻出现压力性皮肤损伤的体征，而是在术后(如术后1～3天)才发生压力性皮肤损伤。本文结果发现，有近5%的心内直视手术压力性皮肤损伤是在术后3天发生的。虽然压力性皮肤损伤的发生是在病房，但术后3天内的压力性皮肤损伤仍属于手术皮肤压力性损伤的范畴，因此把术后3天压力性皮肤损伤患者归入本次统计分析，提醒我们对可疑或严重患者应与病房的护理人员沟通加强压力性皮肤损伤的预防管理。

压力性皮肤损伤形成的影响因素众多，既有外部因素又有患者自身因素。特别是术后压力性皮肤损伤目前是国内外共同面临的一个问题。

但是同时，压力性皮肤损伤是可以预防的。目前有相关前瞻性队列研究发现，加强护理人员术前对压力性皮肤损伤分类及风险的评估，可以早期发现并治疗[10]。同时，压力性皮肤损伤预防行动，需要系统性的教育项目，增加感知控制预防措施[11]。因此加强护理人员的压力性皮肤损伤知识培训特别是手术压力性皮肤损伤的风险因素，了解压力性皮肤损伤分险评级；对手术患者进行术前评估，提前进行评级采取不同的护理措施。本次研究采用回顾搜集手术例数、发生压力性皮肤损伤的病例数不是很多且是单中心的研究，收集的资料不够完善，还需要进一步的大样本多中心研究数据，纳入更多的研究因素以明确相关的危险因素，为心内直视术后的患者在压力性皮肤损伤发生之前提供相应的预防措施，避免进一步的医疗费用的损失以及增加患者感染的痛苦。

[1]The national pressure ulcer advisory panel. national pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].2016-04-13.

[2]王欣然，韩斌如.外科重症患者压力性皮肤损伤发生高危因素分析[J].中国护理管理,2014(2):138-140.

[3]马莉，陈明，王攀峰.压力性皮肤损伤评分表在神经科一级护理病人中的应用[J].护理研究,2011,25(15):1345-1347.

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