病区第二类精神药品使用合理性的分析与评价

2018-03-09张景双郭妹

中国当代医药 2018年1期

张景双　郭妹

[摘要]目的调查我院住院患者第二类精神药品的使用状况，并评价其临床使用的合理性。方法以用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）为指标，结合患者的基本信息（包括年龄、性别、诊断、肝肾功能等），对我院2017年7月住院患者的第二类精药品使用情况进行统计和分析。结果住院患者第二类精神药品使用频率较高的依次是氯硝西泮片、劳拉西泮片、奥沙西泮片等，奥沙西泮片的DUI值显著大于1.0，其余10种二类精神药品的DUI值均小于或接近于1.0。结论我院病区第二类精神药品的使用基本合理，但部分品种存在滥用现象，需进一步加强管理，实现其临床使用的规范化。

[关键词]第二类精神药品；住院患者；药物利用指数；必要性评价；合理性评价

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0122-04

[Abstract]Objective To investigate the use status of second psychotropic drugs in our hospital and evaluate the rationality of its clinical use.Methods The frequency of drug use （DDDs） and drug utilization index （DUI） as the index，combined with the basic information of patients （including age，gender，diagnosis，liver and kidney function and so on），the use of second psychotropic drugs of our hospital in July 2017 were counted and analyzed.Results The second psychotropic drugs with high use frequency were Clonazepam Tablets，Lorazepam Tablets and Oxazepam Tablets，the DUI value of Oxazepam Tablets was significantly greater than 1.0，the DUI values of the 10 other second psychotropic drugs were less than or equal to 1.0.Conclusion The use of second psychotropic drugs in our ward is basically reasonable，but some varieties have abuse.So we need to further strengthen the management and realize the standardization of its clinical use.

[Key words]Second psychotropic drugs；Inpatients；Drug utilization index；Necessity evaluation；Rationality evaluation

第二類精神药品常用于镇静、催眠、抗焦虑及癫痫等的治疗，是临床中广泛使用的特殊管理药品。该类药品直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性、耐受性和后遗效应等。第二类精神药品具有典型的“双刃剑”特点，只有规范临床合理使用，才能避免因为药品的滥用而造成严重社会危害[1]，使其在临床中发挥最佳的治疗作用。我院为精神专科性医院，第二类精神药品在临床中使用频繁，为了评价第二类精神药品在临床使用中的合理性，本研究对2017年7月我院住院患者的第二类药品使用情况进行了调查与分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以执行医嘱单中药品属性标识“精二”为过滤条件，对2017年7月我院收治的1297例住院患者的西药医嘱单进行筛选，并将患者第二类精神药品的使用数据导出到Excel中，结合患者的基本信息进行统计分析。排除标准：请假或挂床记录>30 d，即本月无长时医嘱记录的患者。

1.2分析方法

首先对患者的入院诊断进行简化归类，便于统计分析，如将诊断为“偏执型精神分裂症”、“未分化型精神分裂症”等归入“精神分裂症”；将“复发性抑郁障碍”、“焦虑性抑郁症”等归入“抑郁症”；将“酒精依赖综合征”、“酒精中毒性精神障碍”等归入“酒精性精神障碍”；对于诊断不明确的情况如“精神障碍”、“精神分裂症”，根据患者精神疾病相关评定量表结果和患者住院病历，确定疾病诊断及亚型。其次采用世界卫生组织推荐的限定日剂量（DDD）和药物利用指数（DUI）分析方法进行诊断。DDD是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。参考《中华人民共和国药典》（2015年版）、药品说明书的用法与用量，并结合医院自身的用药情况，确定其DDD值，然后计算出用药频度（DDDs）=用药总量/该药的DDD值，药物利用指数（DUI）=DDDs/用药总天数，并进行排序及分析。DDDs为反映药物的使用频率高低的重要指标，其值越大表示临床对该品种的选择性越大，用药人次越多[2]，而DUI值则用于评价该药物在医疗机构使用的合理性。最后参照《中国精神疾病防治指南》2010版，结合患者的诊断及肝肾功能等对第二类精神药品的使用情况进行分析与评价。

2结果与分析

2.1患者基本信息的分析

从住院药房管理系统配药池筛选出当月使用第二类精神药品记录的患者，共558例，占住院总人数的43.02%。其中男356例，占总使用人数的63.80%；女202例，占总人数的36.20%。使用该类药品患者的年龄集中在30～44岁和45～59岁，分别占总使用人数的31.72%和35.30%。endprint

2.2患者入院诊断的归类分析

使用第二类精神药品的558例患者中，疾病诊断排列居前列的分别是精神分裂症、双向情感障碍、抑郁症等，分别占总使用人数的54.48%、12.67%、8.78%。

2.3第二类精神药品的DDDs和DUI的分析

以第二类精神药品的用药总量进行排列，我院第二类精神药品使用居前三的分别是氯硝西泮片、劳拉西泮片和奥沙西泮片，共占总病例数的84.40%。以DDDS进行排列，第二类精神药品使用居前三分别是氯硝西泮片、奥沙西泮片和劳拉西泮片，与实际使用情况基本相符。第二类精神药品中奥沙西泮片的DUI显著大于1.0，其余10种二类精神药品的DUI值均小于或接近于1.0（表1）。

2.4结合患者诊断对第二类精神药品使用详细情况的分析

对第二类精神药品使用情况进行横向分析：精神分裂症、双相情感障碍患者以使用氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮等居多；抑郁症、焦虑障碍患者以使用艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮等为主；酒精性精神障碍使用奥沙西泮、氯硝西泮较多；癫痫性精神病患者主要使用氯硝西泮、苯巴比妥、地西泮三类药；躁狂症患者则以使用氯硝西泮居多；仅有的两例睡眠障碍患者均使用艾司唑仑注射液。对第二类精神药品使用情况纵向分析：使用苯巴比妥患者共4例，其中癫痫性精神病患者3例；奥沙西泮片使用者以精神分裂症、双相情感障碍、酒精性精神障碍患者多见（表2）。

3讨论

3.1患者性别及年龄分布的讨论

本研究结果及表1数据显示，使用第二类精神药品的患者，男女比例接近2：1。有相关报道表明，精神疾病的终身患病率，如精神分裂症、双向情感障碍等，男性明显高于女性[3]。使用安眠药的精神疾病患者年龄集中在30～59岁。除了受生物遗传因素影响外，还与中年人面临的工作生活压力较大有关。老年人患器质性疾病如冠心病、高血压等，常伴随着焦虑情绪，间接促使第二类精神药品使用频率的增加[4]。

3.2第二类精神药品DUI值的解读

本研究结果提示，第二类精神药品中除了奥沙西泮片外，其余10种二类精神药品的DUI值均小于或接近于1.0。临床实际应用中，奥沙西泮常用于改善患者睡眠、减缓焦虑症状，剂量一般是7.5 mg或15.0 mg；用于酒精等活性物質急性戒断症状的剂量一般是15 mg或30 mg。奥沙西泮片的DUI值显著大于1.0，是由于当月收治8例酒精中毒性精神障碍患者，引起奥沙西泮片使用剂量的骤增，所以2017年7月我院第二类精神药品的使用情况还是在合理范围之内。

3.3精神疾病患者服用镇静催眠药必要性的讨论

本研究中的11个第二类精神药品，苯二氮■类（BDZ）8种，苯巴比妥类1种，其他类占两种。药物的使用以BDZ为主，占患者总数的97.49%。BDZ有较好的镇静催眠、抗焦虑、抗癫痫及中枢性肌松作用等，与巴比妥类药品比较，安全范围大，成瘾性相对发生率低，对呼吸的抑制作用小，长期使用戒断症状轻，是临床中应用广泛的镇静催眠药[5]。巴比妥类药物成瘾性较强，可诱导肝药酶活性影响药物的代谢，且影响认知、记忆及智力，目前已被BDZ所取代[6-7]，不再作为镇静催眠的首选药物，仅用于少数的癫痫和惊厥患者。

我院为精神专科医院，住院患者中以精神疾病患者居多。精神分裂症的不同亚型、抑郁症及双向情感障碍等均可伴随失眠或焦虑症状，这时BDZ药物可以用于改善睡眠、缓解焦虑。特别是精神分裂症急性发作常表现为兴奋冲动、攻击性以及对治疗不配合，这种情况下可以合并使用BDZ，以增强镇静作用。双向情感障碍患者的躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用BDZ药物作为辅助治疗。BDZ虽可改善患者的睡眠及缓解焦虑抑郁症状，但极易造成药物的依赖。因此在治疗中合用BDZ应坚持小剂量和短期使用，尽量在2～4周内停药。酒精中毒性精神障碍及兴奋剂导致精神和行为障碍患者在急性中毒期不得使用镇静催眠药，避免加重中枢抑制。如中毒发生惊厥、行为激越可用BDZ药物对抗，活性物质成瘾后戒断症状期，可以使用BDZ药物以缓解焦虑症状。

有研究提示，精神疾病患者特别是精神分裂症、抑郁症患者的睡眠障碍发生率高，表现为人睡困难和总睡眠时间短，其中抑郁症患者最为明显[8]。临床中对于精神疾病的治疗，常使用小剂量的高效价抗精神病药合并短时苯二氮■类药，可降低抗精神病药物的使用剂量，从而减轻药品的不良反应，改善患者的治疗依从性[9]。因此在抗精神病药逐渐起效的过程中，为缓解患者的精神痛苦、失眠及行为紊乱，适时使用BDZ药物至关重要。

3.4精神疾病患者服用镇静催眠药合理性的讨论

558位患者中出现两种及以上第二类精神药品联用的病例数为45例，其中2例癫痫性精神病患者联用苯巴比妥类和BDZ药物；1例精神发育迟缓的患者联用唑吡坦和地西泮；其余42例患者联用两种BDZ药物。联合用药的目的是发挥药物的协同作用，提高疗效，减少药品的不良反应。苯二氮■类药物主要作用于中枢神经系统γ-GABAA受体BZ位点，两者间具有高亲和力、特异性、一定的饱和性，所以两种及以上苯二氮■类药物联用，会存在互相竞争受体的现象，达不到联合用药的目的，且长期应用易引起耐药性、依耐性和戒断综合征。所以BDZ药物间不宜联合使用，应坚持小剂量和短期使用。癫痫性精神病属于器质性精神障碍，苯巴比妥类药有中枢镇静作用，在此类精神障碍中不宜使用。而对于精神疾病的老年患者，要综合考虑患者的肝肾功能及药物的消除途径进行BDZ药物的选择。肝细胞数量随年龄增长而锐减，老年人的肝脏代谢功能比年轻人要明显下降。选择BDZ药物时尽量避免选用前体药物，建议选用奥沙西泮、劳拉西泮等。由于老年人对第二类精神药品的敏感性比一般人高，剂量过大易引起呼吸中枢抑制作用，且长期使用可致药物的依赖性和耐受性[10]，老年人使用BDZ药物应坚持小剂量、短期的治疗原则。endprint

治疗精神分裂症的攻击行为及精神运动性激越方面，劳拉西泮与第一代抗精神病药FGAs疗效相仿，推荐其与抗精神病药联合使用[11]。氯硝西泮作用类似地西泮，起效快，较少发生耐药性，尤其对于控制急性焦虑、失眠、惊恐发作及各种癫痫发作有较好疗效，故DDDs值最大[12]。艾司唑仑通过抑制中枢系统多巴胺的释放，减缓脑组织的氧化速度，达到镇静催眠的效果，临床上常用于有抗失眠、缓解紧张、焦虑情绪[13]。唑吡坦片作为一种非BDZ药物，可缩短入睡时间，减少觉醒次数，延长总睡眠时间，改善睡眠质量且不改变睡眠结构。正常治疗周期内极少产生耐受性和成瘾性，用于短暂性或慢性失眠的短期治疗，是较为理想的催眠镇静药物[14-16]，可用于治疗伴随睡眠障碍的精神分裂症和抑郁症的患者。

综上所述，在镇静催眠、抗焦虑治疗过程中，BDZ药物的应用占主导地位。我院第二类精神药品的整体使用情况基本合理，符合《精神药品临床应用指导原则》的规定。但部分品种存在滥用现象，仍需加强对精神药品的管理和监督，加大临床药师用药指导力度，防止镇静催眠药的滥用，降低对人体健康的危害[15]。在临床应用中要结合患者的病理生理条件及药物自身的特点，进行个体化治疗，才能促进第二类精神药品的安全、有效、合理的使用。

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