溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的临床研究

刘志坚+徐慧琳+董梦舒

[摘要]目的 探讨溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的临床效果。方法 选取本院2014年8月～2016年8月诊治的急性心肌梗死患者132例，采用随机数字表法分为两组，对照组患者66例实施溶栓后介入疗法，观察组患者66例实施直接介入疗法。于治疗前后行心功能评定和临床指标检测，比较两组患者的临床疗效、并发症发生率。结果 治疗后，两组患者的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级均降低，左室射血分数、肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级均增加，6 min步行距离增長（P<0.05）。观察组患者治疗后的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级、总并发症发生率均低于对照组（P<0.05），左室射血分数、肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级、总有效率均高于对照组，6 min步行距离长于对照组（P<0.05）。观察组患者术后住院时间短于对照组（P<0.05）。结论 溶栓后介入疗法和直接介入疗法均是急性心肌梗死的有效治疗方法，其中直接介入疗法的效果更佳。

[关键词]溶栓后介入疗法；直接介入疗法；急性心肌梗死

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（a）-0037-04

[Abstract]Objective To investigate clinical effect of interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy treating acute myocardial infarction.Methods 132 patients with acute myocardial infarction diagnosed and treated in our hospital were selected from August 2014 to August 2016，and they were divided into the two groups using the random number table method.66 patients in the control group were given interventional therapy after thrombolysis，while 66 patients in the observation group were given direct interventional therapy.Cardiac function assessement and clinical parameters detection before and after treatment were conducted，and clinical curative efficacy and the incidence of complications were compared between the two groups.Results Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification were decreased in patients of the two groups after treatment and left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification were increased，6 min walking distance were increased in the two groups after treatment （P<0.05）.Left ventricular end diastolic diameter，left ventricular end diastolic volume index，cardiac function classification，the total incidence of complication in the observation group were lower than those of the control group after treatment （P<0.05）.Left ventricular ejection fraction，creatine kinase isoenzyme，N-terminal pro brain natriuretic peptide，TIMI blood flow classification and the total effective rate were higher than those of the control group and 6 min walking distance in observation group were longer than those of the control group after treatment （P<0.05）.Postoperative hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Interventional therapy after thrombolysis and direct interventional therapy are effective methods treating acute myocardial infarction，and the effect of direct interventional therapy is better.endprint

[Key words]Interventional therapy after thrombolysis；Direct interventional therapy；Acute myocardial infarction

急性心肌梗死是临床常见病，是由于机体冠状动脉粥样硬化斑块破裂而发生的血栓闭塞，以剧烈胸痛、心肌酶学改变、心电图改变为主要临床特征的一种急性缺血性心脏病，具有较高死亡率[1-4]。经皮冠状动脉介入术是临床治疗急性心肌梗死的有效方法，能完全、持续性开通梗死相关动脉的血运，从而改善心功能，效果显著[5-6]。但何时开展经皮冠状动脉介入术治疗，临床争论不一，因而开展此次研究，以探讨溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的临床效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年8月～2016年8月诊治的急性心肌梗死患者132例。入选标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中临床标准[7]，症状发作12 h内入院治疗，无静脉溶栓和PCI治疗禁忌证。患者家属知情同意，本研究已经医院伦理委员会批准通过。排除标准：严重器质性疾病患者，既往心脏手术、精神性疾病、药物过敏、研究资料不全者。采用随机数字表法分为两组，每组66例。对照组：男39例，女27例；年龄为46～71岁，平均（63.8±4.7）岁。观察组：男38例，女28例；年龄为45～72岁，平均（63.7±5.6）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

立即给予患者口服阿司匹林300 mg（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051，规格100 mg）、氯吡格雷300 mg[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20080090，规格75 mg]进行治疗。

对照组患者实施溶栓后介入疗法，即入院后先行静脉溶栓治疗，再根据患者具体病情，择期行PCI治疗，静脉溶栓方案：将1500 000 U尿激酶（丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020646，规格500 000 U）加入100 ml生理盐水（河北天成药业股份有限公司，国药准字H20003336，规格100 ml∶0.9 g）中，静脉滴注1 h。观察组患者实施直接介入疗法，即入院90 min内开展PCI治疗。PCI操作方案参照中华心血管病杂志编委会制定指南[8]。

于治疗前后行心功能评定（左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级、左室射血分数）和临床指标（肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级、6 min步行距离）检测，记录两组患者的临床疗效（显效、有效、无效、总有效）、术后住院时间、并发症（心力衰竭、严重心律失常、出血、脑卒中）。

1.3 评定标准

临床疗效的评定标准[9]：显效为心功能达到Ⅰ级，或改善2级及以上，病症与体征消失；有效为心功能改善1级但未达到Ⅰ级，病症与体征改善；无效为心功能无改变，病症与体征无改善甚至恶化。总有效=显效+有效。

心功能分级标准[10]：1级为患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。2级为心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。3级为心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状；4级为心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

TIMI血流分级标准[11]：0级为无再灌注或闭塞远端无血流；1级为部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影；2级为部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢；3级为完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。

1.4统计学方法

数据资料采用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后心功能指标的比较

治疗后，两组患者的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级均降低，左室射血分数增高（P<0.05）。观察组患者治疗后的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级低于对照组，左室射血分数高于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后临床指标的比较

治疗后，两组患者的肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级、6 min步行距离增加（P<0.05）；观察组患者治疗后的肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级均高于对照组，6 min步行距离长于对照组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者临床疗效与术后住院时间的比较

观察组患者的总有效率高于对照组（P<0.05）；观察组患者术后住院时间短于对照组（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患者总并发症发生率的比较

观察组患者的总并发症发生率低于对照组（P<0.05）（表4）。

3 讨论

在各类心血管疾病中，急性心肌梗死的发病率一直处于高位[12-13]，具有起病急、進展快、预后差等特点，是目前危及人类健康的常见疾病。其发病机制在于血细胞过分集中，聚集形成血栓，并附着于血管壁，使局部管腔体积明显缩小，血流受到阻挡，心肌将无法得到充分的血氧，进而引发疾病的发生。诱发病因较多，包括暴饮暴食、过度劳累、抽烟酗酒、情绪激动等，患有动脉粥样硬化的患者发病率更高[14-15]。endprint

诸多研究显示[16-17]，经皮冠状动脉介入术是临床治疗急性心肌梗死的有效方法，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法，能让患者的血氧供给在最大程度上修复，减少梗死面积，降低死亡率。但何时给予患者经皮冠状动脉介入术，一直是临床争论的焦点。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级均降低，两组患者的左室射血分数、肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级、6 min步行距离均增加；观察组患者治疗后的左心室舒张末期内径、左心室舒张末期容积指数、心功能分级、总并发症发生率均低于对照组，观察组患者治疗后的左室射血分数、肌酸激酶同工酶、氨基末端脑利钠肽前体、TIMI血流分级、治疗总有效率均高于对照组，6 min步行距离长于对照组；观察组患者术后住院时间短于对照组（P<0.05），提示溶栓后介入疗法和直接介入疗法均是急性心肌梗死的有效治疗方法，其中直接介入疗法的效果更佳，分析如下。

冠脉再通的时间和程度与患者的预后密切相关，及早、持续、完全实现血流再灌注具有重要的临床价值。相比静脉溶栓，PCI存在时间延迟，一般为40～60 min，因此，诸多具有临床经验的专家指出，PCI先前采用静脉溶栓治疗，可以在一定程度上弥补再灌注损伤的延迟。溶栓后介入疗法具有两大优点，一是溶栓失败，可立即进行PCI治疗；二是溶栓后常规CAG和PCI的治疗效果将优于因缺血症状而再次发作的患者治疗。但静脉溶栓也存在诸多弊端，出血并发症将明显增加，再通率也会大幅降低，再闭率会增高，这将对患者的预后造成明显的不利影响。

急性心肌梗死患者行PCI治疗时，需要在最短时间内拯救坏死的心肌，并及时、有效地实现梗死相关血管再通，这将有助于改善患者的预后，与溶栓后介入疗法不同，直接介入疗法对患者血栓造成的负荷更小，使抽吸更容易，其次微循环缺血时间更短，也不会轻易发生复流和慢复流，安全性更高。直接介入疗法改善心功能的有效性明显，还不会以出血风险为代价，且能实现早期再灌注，有助于改善患者的病情，效果显著。

综上所述，直接介入疗法更适用于急性心肌梗死的临床治疗，值得临床推广应用。但此次研究也存在一定弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨。直接介入疗法是否为最佳的临床治疗方案，仍有待进一步研究。

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（收稿日期：2017-09-20 本文编辑：许俊琴）endprint