空腹高血糖需要辨“真假”

常怡勇

张女士最近被查出早餐前空腹血糖升高，住院后医生进行了认真观察，医生认为张女士的空腹血糖升高是“黎明現象”，在睡前给她注射中效胰岛素，很快控制住了病情。

刘先生最近也被查出早餐前空腹血糖升高，住院后医生同样进行了认真观察，但医生认为刘先生的空腹血糖升高属“苏木杰现象”，建议他睡前可以适当多进食一些食物。这让刘先生很是想不通：自己本来早晨血糖就高了，医生还让晚上再多吃点东西，这肯定不行。于是，他不但不增加进食，还自作主张偷偷地将晚餐前的胰岛素剂量加大。孰料，他的症状不但没有减轻，反而加重，甚至夜间出现低血糖休克，幸亏是在医院，抢救及时，否则险些闹出人命。

同样是早餐前空腹血糖升高，为什么医生给出的诊断和处理方案却完全不一样呢？

张女士出现的“黎明现象”表现为凌晨3时高血糖和早餐前高血糖，也就是“高后高”的现象。它的发生主要与机体胰岛素分泌不足、胰岛素拮抗激素（如生长激素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等）分泌增加，以及胰岛素抗体产生有关。在以上综合因素的共同作用下，导致血糖不能被充分利用而出现高血糖。可以认为是一种“真性”的高血糖。

刘先生所患的“苏木杰现象”表现为夜间低血糖，早餐前高血糖，也就是“低后高”的现象，它主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。可以认为是一种“假性”的高血糖。

“真假”空腹高血糖的诊断

空腹高血糖主要见于1型糖尿病并使用胰岛素治疗的患者，也可见于2型糖尿病接受或未接受胰岛素治疗者。因此，对“真假”空腹高血糖必须注意鉴别。

“真性”空腹高血糖发生时，可能患者没有任何典型临床症状，常常是由于早餐前出现空腹高血糖和三餐后高血糖难以控制而引起注意。因此，自测血糖，尤其是对凌晨3时血糖和晨起时空腹血糖的监测，是及时发现“黎明现象”的关键所在。若凌晨3时血糖大于6.1毫摩尔/升，同时早餐前空腹血糖大于8毫摩尔/升，即“高后高”，就可断定为“黎明现象”。

“假性”空腹高血糖的发生常伴有经常晨起感觉头痛、恶心；经常发生夜间低血糖（患者有或无心悸、乏力、出冷汗等症状）；患者体质消瘦，糖类摄入又过少；尿常规检查，尿糖和尿酮体波动幅度大；胰岛素用量加大后，早餐前高血糖反而得不到控制；尿糖消失后，仍然存在尿酮体或尿酮体先于尿糖出现。对有上述表现者，应监测晚11时至次日凌晨3时的血糖，若凌晨3时血糖小于6.1毫摩尔/升，同时早餐前空腹血糖大于8毫摩尔/升，即“低后高”，就可断定为“苏木杰现象”。

“真假”空腹高血糖的治疗

对于像张女士这样患“黎明现象”的“真性”空腹高血糖患者，治疗可采用餐前短效胰岛素加长效胰岛素混合注射；晚餐前或睡前加用中效胰岛素。其中，在睡前加用中效胰岛素效果最好，因为它的作用高峰时间恰好可位于黎明前后，也就能充分补充黎明时机体对胰岛素的需要量；也可将早餐前使用的胰岛素提前在早晨6时注射，以缩短高血糖持续的时间；应用胰岛素泵治疗的患者，可依据患者的血糖高低自动调节胰岛素输入量。这也是目前最理想的治疗方法。

对于像刘先生这样患“苏木杰现象”的“假性”空腹高血糖患者，治疗可减少晚餐前胰岛素的用量；睡前尿糖阴性或血糖接近正常水平者，可适当进食少量糖类。endprint