前牙龈下残根正畸牵引加纤维桩核全瓷冠修复效果观察

余盛忠

在临床中，常见患牙残根至龈下。随着根管治疗学、正畸学及粘接技术的发展，龈下残根保留已成为可能，正畸牵引出残根面至少1.5 mm牙本质肩领的高度，且牙根长度13 mm以上，牙周健康者可保留[1]。我科自2011年以来对前牙龈下3 mm以内残根，采用正畸牵引加玻璃纤维桩核全瓷冠修复，随访1～5年效果较满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月—2016年1月在武夷山市立医院口腔科就诊前牙龈下3 mm以内残根61例患者（102颗残根），其中男29例，女32例，年龄22～49岁。纳入标准：前牙龈下3 mm以内残根，且残根长度13 mm以上，残根松动度I°以内，无牙周炎症。所有残根经过完善的根管治疗，观察2周，无临床症状，X线片示根尖周无异常。邻牙正常无松动且可做正畸牵引基牙。排除根管变异、患者精神疾患及口腔副功能者。牙位分布：上颌中切牙36颗，上颌侧切牙27颗，上颌尖牙14颗，下颌中切牙11颗，下颌侧切牙8颗，下颌尖牙6颗。

1.2 材料

光固化机（古莎，德国），专用根管预备扩孔钻和成型纤维桩钻（马尼，日本）。3M（ESPE）光固化复合树脂和通用自粘接树脂水门汀（3M，美国）。玻璃纤维桩规格：上前牙圆柱状直径小、中、大分别1.4 mm、1.8 mm、2.1 mm；下前牙圆柱状直径小、中、大分别1.0 mm、1.2 mm、1.4 mm，所有桩长度17 mm（登士柏，瑞士）。聚醚橡胶印模材料及橡皮圈（3M，美国）。游标卡尺（广陆，中国）。全瓷冠均在福州野藤义齿有限公司制作。

1.3 正畸牵引与修复方法

所有前牙残根进行完善的根管治疗，观察2周，无临床症状，X线示根尖周情况良好，无骨质吸收。上颌用1.2 mm（下颌用0.9 mm）不锈钢丝弯制一端作为残根面牵引钩，另一端粘固于根管内2/3处，两侧邻牙各选2～3颗作为支抗牙，并粘固正畸托槽，放置不锈钢方丝（0.019×0.025英寸），同时在颌内用力量（50 g左右）柔和而持久弹性橡皮圈牵引[2]残根向HE方向，残根面牵引出至少1.5 mm牙本质肩领的高度（游标卡尺测量），并遵从生物学宽度2.04 mm要求[3]。矫治结束保持6周稳定[3]后进行桩核的根管预备：按X线片量好根管长度及确定桩的长度，要求玻璃纤维桩处在牙槽骨内的长度大于根在牙槽骨内总长度的1/2[1]。选好专用根管预备扩孔钻和成型纤维桩钻与玻璃纤维桩规格大小相匹配，试合纤维桩后用金刚砂车针切断多余纤维桩，然后冲洗、消毒、吹干根管内，将粘结树脂水门汀导入根管内，止于根管封闭3～5 mm处，同时玻璃纤维桩表面涂一层薄层粘接剂树脂插入预备好的根管内，光固化60 s，固化后再用复合树脂堆核塑形和光固化，然后牙体预备前比色、排龈，全瓷冠牙体预备；再排龈取模灌模、模型送义齿制作公司完成全瓷冠修复体。

1.4 修复疗效评定[4]

成功：牵引后残根无松动，桩核无折断，冠修复体与桩核粘固好，牙龈正常，X线示牙根及牙槽骨无吸收。基本成功：牵引后残根松动不明显，冠修复体与桩核粘固良好，牙龈轻度水肿，X线示牙根无吸收，但牙槽骨水平吸收根长的1/4。失败：牵引后残根松动明显，桩核折断，冠修复体与桩核脱落或桩核脱位根管外，牙龈水肿及牙周袋形成，X线示牙根吸收1/4～1/3及牙槽骨出现混合性吸收。成功和基本成功合计为成功率（%）。

表1 不同牙位残根牵引纤维桩核全瓷冠修复成功、基本成功及失败分布（牙单位：颗）

2 结果

随访1～5年，每3～6个月门诊复查1次，均以询问患者对修复体的使用情况，结合修复体出现的问题拍X线片查牙根及牙槽骨情况，每次用卡片记录资料来统计成功率，失访1例1颗上颌侧切牙，详见表1。

上颌中切牙根松动明显2颗、桩核折断1颗；上颌侧切牙冠修复体与桩核脱落1颗，牙周袋形成及牙槽骨水平吸收2例；上颌尖牙桩核与根管脱位1颗；下颌中切牙牙根松动明显和X线示根尖吸收1/4及牙槽骨混合性吸收1颗、桩核折断1颗；下颌侧切牙桩核与冠修复体脱落且牙龈水肿1颗；下颌尖牙均成功。

3 讨论

3.1 残根正畸牵引术

修复前采用正畸牵引残根术，使得以前无法修复的残根，经正畸牵引后保留龈下3 mm以内残根，当残根牵引出残根面至少1.5 mm牙本质肩领的高度再修复为佳，但超过龈下3 mm残根的病例慎用[4]。表1中不同牙位采用牵引加纤维桩核全瓷冠修复成功率在90.1%，说明该方法是可行的，但10颗残根修复失败，说明把握好适应证选择的重要性。2颗上颌中切牙松动经牙周基础治疗后牙根稳固。1颗下颌中切牙松动明显及牙槽骨混合性吸收予以拔除，3个月后改其它修复。

3.2 桩核材料的选择

龈下残根往往根管壁薄弱，固位形、抗力形差，首选纤维桩材料较理想，因纤维桩与牙本质弹性模量相近，结合树脂水门汀粘结性能好的特点，牙根折断的风险很小[5]。表1中未发现有牙根折断的病例，但上颌尖牙1颗及下颌侧切牙1颗均出现桩核与根管脱位，考虑是根管内或纤维桩污染、隔湿不到位所致，2颗重新根管内处理和粘结树脂水门汀，全瓷冠经处理粘结固位好。故在临床操作中要注意：进行牙体根管预备必须与纤维桩规格匹配的根管钻，防止纤维桩与根管壁不密合；必须去净根管口及管壁的根充物，以保根管清洁；纤维桩粘固前充分冲洗、消毒、吹干根管内，防止污染。

3.3 桩核冠修复设计注意问题

在残根桩核冠修复中，提高桩核固位力和抗力的设计是桩核冠修复成功的关键，即去净龋坏、薄壁和剩余牙根组织尽量保存，保证有足够牙根长度和牙本质肩领的高度[6]。表1失败的2颗桩核折断，可能在修复操作中没有很好地按牙本质肩领预备要求或下颌中切纤维桩过细受力过大所致。2颗重新处理纤维桩核后粘固冠修复。也足以证明剩余牙体组织的量和牙本质肩领的意义远大于桩、核和全冠材料的选择[7]，进而影响桩核冠修复后远期效果。

3.4 牙颈部及牙龈组织美学问题

在前牙龈下3 mm以内残根，要满足牙本质肩领的高度和生物学宽度的空间很难，也无法进行桩核的堆塑，采用正畸牵引出残根面至少1.5 mm的高度，并配合纤维桩良好的生物安全性、无细胞毒性[8]，以及全瓷冠透光性好、不易造成修复体颈缘染色的特点，修复后有利于前牙牙龈组织美观，有利于减少牙龈炎、牙周炎发生[9]。表1失败的1颗牙龈水肿、2颗牙周袋形成及X线示牙槽骨吸收。可能是随着残根在正畸力向HE方被动牵引，牙槽骨及牙龈HE向增生时，若没有满足生物学宽度要求，以及患者口腔卫生差或医源性失误致牙龈水肿、牙槽骨吸收及牙周袋形成[2]。

总之，对前牙龈下3 mm以内残根，采用正畸牵引加纤维桩核全瓷冠修复，成功率达90.1%以上，修复效果较好，认为此法有临床应用价值。但对桩核冠的适应证选择要满足牙本质肩领高度和生物学宽度的要求，同时选择纤维桩核加全瓷冠，有利于保证颈部牙龈不变色，减少牙龈炎、牙周炎的并发症，可减少龈下残根的拔除。由于本文病例少，远期修复效果需进一步总结观察。

[1] 马轩祥. 口腔修复学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：90-91.

[2] 傅民魁. 口腔正畸学[M]. 北京：人民卫生出版社，2012：301-306.

[3] 赵铱民. 口腔修复学[M].北京：人民卫生出版社，2012：18-19，35-36.

[4] 刘敏，王频，郑立舸. 龈下残根的保存修复治疗探讨[J]. 口腔颌面修复学杂志，2004，5（4）：277-279.

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[6] 巢永烈. 口腔修复学[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：175-176.

[7] 冯海兰，徐军主编. 口腔修复学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2007：92-93.

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[9] 张小刚，高翔，王景云. 前牙龈下残根残冠的桩核冠修复体会[J].口腔颌面修复学杂志，2004，5（3）：174.