标准吞咽功能评估及预见性护理对老年脑卒中吞咽障碍患者康复的影响

林 霞 刘月玲

茂名石化医院，广东茂名 525000

脑卒中是中医学对一系列急性脑血管疾病的总称。老年人群脑卒中发病率高，后遗症严重。吞咽困难是老年脑卒中的常见并发症。可引起吞咽困难、误吸性肺炎、营养不良、脱水等显著影响脑卒中患者的康复，提高了病死率，致残率，延长了住院时间[1]。标准吞咽功能评估[2]（standardized swallowing assessment，SSA）和预见性护理是降低吞咽困难患者发病率和死亡率的重要手段。本文对我科2016年5月～2017年7月收治的102例老年脑卒中吞咽障碍患者进行了分析。观察组进行标准吞咽功能评估和预见性护理，疗效显著，并发症明显减少。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2016年5月～2017年7月我科脑卒中病例数共211例，女83例，男125例，年龄61～92岁，平均（76.5±15.5）岁，发生吞咽障碍102例，将102例老年脑卒中吞咽障碍患者随机分为观察组51例和对照组51例作为研究对象。所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议诊断标准[3]，患者意识清醒，无沟通障碍，能够配合操作。无其他严重脏器器官疾病。所有患者及家属均签署知情同意书参与本次研究。观察组中女25例，男26例。年龄61～88岁，平均（74.5±13.5）岁。对照组中女21例，男30例。年龄62～90岁，平均（76±14）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者进行常规护理。包括环境护理、用药护理、心理护理、健康教育、功能训练等。观察组在此基础上实施标准吞咽功能评估及预见性护理措施。具体如下。

1.2.1 标准吞咽功能评估（SSA） 由1名接受SSA训练的老年专科护士对患者进行吞咽功能的评估。对患者进行检查，意识是否清楚，对言语刺激是否有反应；是否能直立坐位，保持头部位置；是否具有自主咳嗽能力；有无流涎；舌的活动范围；有无呼吸窘迫；是否有构音障碍、声嘶、湿的发音。上述指标有1项异常，即患者存在吞咽困难。如果上述指标无异常，则将进一步进行吞咽水测试。准备一杯25mL的水，5mL的小勺。患者直立坐位下依次吞咽5mL水3次，10mL水一次，在每次吞咽前后观察有无水漏出口外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常如湿性发音等。该量表得分越高，说明吞咽功能越差[4]。

1.2.2 预见性护理措施 主要包括早期康复训练和饮食指导。早期康复训练包括吞咽相关肌肉训练（包括：咀嚼肌训练、舌肌训练、口轮匝肌训练、颈部活动度训练、发音训练），和进行感觉刺激。咀嚼肌训练[5]：咀嚼力差，无法与上下牙齿吃固体的食物的，指导患者上下牙齿互叩，将苹果用纱布袋包起让患者咬或咬冰块，为了解患者咀嚼肌的力量，感觉患者咬肌紧张度，指导者可以用自己的手去感觉。舌肌训练[6]：指导患者张口将舌尽力前伸后缩，上提下压侧送；舌肌松弛的，电动牙刷按摩，舌推压舌板；舌肌紧张或萎缩，舌肌牵拉法，提高舌的运动，以促进食物舌的运送及舌的搅拌能力。口轮匝肌训练[7]：紧闭的嘴唇，嘴唇收缩，吸吮手指练习，防止流口水，进食时食物洒落。颈部运动训练：颈部高度紧张或颈部活动受限的颈部肌肉，给予颈部活动，减少颈部肌肉紧张，改善颈部活动能力，从而改善吞咽情况。发音训练：先可利用单字单音进行训练张口发“a”，两侧运动发“y.i”再发“W.U”，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇和声门的功能。感觉刺激[8]：将压舌板一段用医用棉球蘸青柠汁或苦瓜汁或由中药桔梗10g、川贝母10g、冰片10g，薄荷10g常规煎汁，制成传统冰棒。患者取坐位或半坐位，嘱患者张口，用冰棒触摸患者在咽弓为中心的位置，对舌后根、咽后壁、腭弓、后腭弓、软腭等涂擦刺激，依次涂完一圈为一轮，一轮换一次冰棒，共6轮，上、下午各进行一次，时间在空腹或餐后2h，涂擦刺激每次30下，一次15～20min，一个疗程为30d，一共进行四个疗程。对吞咽困难患者的饮食指导[9]。进食体位：患者应在安静舒适的环境中进食，采取适当的体位，病情允许的情况下尽量取者坐位，选择靠背椅，髋部和膝部成90度角，双脚舒适地平放在地面。卧床患者进食床头应抬高30～40°，颈和头稍前屈。偏瘫患侧肩上垫软垫，喂食者站在健侧，进食时把食物放在健侧舌后部或健侧颊部。食物的选择：食物的质地要根据患者吞咽障碍的程度来选择，根据患者的吞咽能力可选择营养丰富的全糊、糊饭、碎餐等餐类，避免有碎屑或有核的食物。进食速度：进食时速度不宜太快，少量多餐，小口慢慢吞咽，从少（约5mL）到多开始，循序渐进，每次进食后应反复做几次吞咽，待食物全部咽下后方可进行下一次的摄食，为保证进食安全，可在进食时适当给予提醒。进食前后的口腔清洁：吞咽障碍患者口腔及咽部部感觉、反射差，唾液、痰液及进食后残留在口腔及咽部的食物易随呼吸进入呼吸道，当口腔清洁方法不当和不完整，很容易产生异味、牙垢和牙菌斑，从而间接导致吸入性肺炎。因此进食前后进行口腔与咽部的清洁，痰多者进食前要进行排痰[10]。如果是急性期留置胃管的患者，等到患者的病情好转后再对其进行吞咽康复训练；如果是轻度吞咽障碍的患者，可以对其进行饮食指导，为患者提供比较安静舒适的环境，把床头太高三十度，指导其慢慢进食，以免进食过快引起窒息，告知患者饮食应该注意少食多餐，多吃一些新鲜的蔬菜水果。进食完成后要注意清洁口腔，以免食物的残渣引起口腔异味，或者是牙菌斑，最后出现吸入性肺炎。此外，护理人员在进行护理的时候，要注意对患者进行心理疏导，患者在发病后住院治疗往往会出现比较紧张、焦虑、恐惧的心理症状，使得患者治疗的依从性较差；护理人员可及时主动与患者进行沟通交流，了解患者的需求以及心理想法，及时对其安慰指导，开导患者，提高治疗的依从性，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而提高患者的满意度。

1.3 观察指标

观察患者吸入性肺炎的发生率，记录两组患者的住院时间及住院费用。

1.4 疗效评价

评价患者的吞咽能力标准[11]：患者的吞咽能力大于等于9分时判断为基本痊愈，患者的吞咽能力小于9分且大于6分时判断为显效，患者的吞咽能力小于6分且大于3分时判断为有效，患者的吞咽能力小于3分时判断为无效。诊断标准：有误吸史、胸部X线有肺部纹理改变或新病变，伴有下列表现之一：体温高于37.5℃；肺湿啰音和（或）肺实变体征；咳嗽脓痰或痰量明显增加；外周血中中性粒细胞的白细胞总数增加。

1.5 统计学方法

本研究资料用系统软件SPSS19.0统计分析，计量资料以（x±s ）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吸入性肺炎发生率进行比较

观察组发生吸入性肺炎的人数为4例（7.84%），对照组发生吸入性肺炎的人数为15例（29.41%）。两组比较，观察组发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者吸入性肺炎发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者吞咽能力治疗效果进行比较

观察组的总有效率为96.08%，对照组的总有效率为68.63%。两组比较，观察组有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者吞咽能力治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组患者住院时间及住院费用比较

观察组患者平均住院时间明显短于对照组，平均住院费用明显低于对照组，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。2.

表3 两组患者住院时间及住院费用比较

4 两组患发生窒息情况的比较

观察组发生窒息的人数为5例（9.8%），对照组发生窒息的人数为16例（31.3%），两组比较，观察组发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 4。

表4 两组患发生窒息情况的比较[n（%）]

2.5 两组患者的满意度比较

经过护理人员专业的预见性护理后，观察组患者对护理人员的护理满意度明显要高，两组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者满意度的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中是一系列急性脑血管病中医的总称。吞咽困难是老年脑卒中的常见并发症。吞咽动作是非常短的，通常是在15秒。吞咽障碍是固体或液体从口腔至胃的传送延迟或运动障碍。脑卒中后吞咽障碍是由延髓或双侧皮质脑干麻痹引起，导致假性球麻痹，导致吞咽障碍。由于老年患者口腔、咽喉和食管的组织结构，与其他部分的退行性改变，黏膜萎缩变薄，反射神经受体逐渐缓慢，肌肉变性等病理原因，更容易吞咽困难[12]。老年人群脑卒中发病率高，后遗症严重。可引起吞咽困难、误吸性肺炎、营养不良、脱水等显著影响脑卒中患者的康复。早期正确的评估对吞咽困难的早期康复训练具有重要意义[13]。

对患者的吞咽功能检查，医务人员需要确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，确认患者可以接受饮水试验后开始，保障患者安全的进行筛选试验，减少误吸、甚至窒息的危险。在临床上对脑卒中吞咽障碍患者进行预见性护理，运用各种方法对可能存在问题进行可预见性的判断的患者[14]。对康复治疗中可能出现的问题提前准备好措施，减少并发症产生。SSA作为临床护理的判断与评估吞咽困难的最常用手段，为临床护士评价时效性吞咽困难患者带来极大便利。为护理工作提供可靠的理论依据。早期康复训练包括吞咽相关肌肉训练包括：咀嚼肌训练、舌肌训练、口轮匝肌训练、颈部活动度训练、发音训练和进行感觉刺激。饮食指导主要是对患者的进食体位及进食方法进行指导[15]。

本文研究结果显示观察组发生吸入性肺炎的人数为4例（7.84%），对照组发生吸入性肺炎的人数为15例（29.41%）。两组比较，观察组发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组的总有效率为96.08%，对照组的总有效率为68.63%。两组比较，观察组有效率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者的住院时间明显短于对照组，住院费用明显低于对照组。其次，观察组发生窒息的人数为5例（9.8%），对照组发生窒息的人数为16例（31.3%），两组比较，观察组发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；经过护理人员专业的预见性护理后，观察组患者对护理人员的护理满意度明显要高，两组进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与相关的研究结果一致。护理人员必须要在对患者进行护理的观察组密切关注患者的病情变化，及时给予患者针对性的护理措施，把被动护理转变为主动为患者提供服务，发挥出自己的主观能动性，不断学习专业基础知识，并使之与临床实践经验相结合，为患者提供更全面更优质的护理服务。

综上所述，可知标准吞咽功能评估及预见性护理可明显提高老年脑卒中吞咽障碍患者的治疗效果，减少并发症的产生，促进患者康复，缩短患者住院时间，节省住院费用，值得临床推广。

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