亚低温疗法及护理在开颅手术患者中的应用

黄萍 叶旭霞

[摘要]目的观察开颅手术患者围手术期的亚低温疗法及护理的应用和效果。方法

选取本院收治的开颅手术的患者82例，分成观察组41例，对照组41例，观察组患者围术期内在常规护理基础上进行亚低温疗法及护理，对照组进行常规护理，比较两组患者围术期炎性反应以及常见并发症的发生率，术后6个月使用改良RANKIN量表（modified RANKIN scale，mRS）评分以及格拉斯哥预后评分衡量治疗及预后效果，评价亚低温疗法及护理对患者各方面康复效果的影响。结果两组患者在围手术期常见并发症方面差异无统计学意义，术后1周观察组全身炎性反应水平低于对照组，术后6个月mRS评分、死亡率、恢复良好率、残疾率、植物生存方面差异具有统计学意义（P<0.05），观察组治疗效果显著优于对照组。结论对开颅手术进行亚低温疗法及护理，可显著提高生活质量，加快康复速度，安全可靠，减少不良反应。

[关键词]亚低温疗法；护理；开颅手术；围术期；预后

急性重型颅脑损伤是神经外科常见危重疾病，常需行开颅血肿清除和（或）去骨瓣减压术，病死率高达50%～60%，且预后致残率高，存活者日常生活质量下降。由于开颅手术往往涉及患者的颅骨、大脑以及临近的血管的解剖，手术风险极高，这类患者术后在监护中常出现不同程度意识障碍、生命体征剧烈波动甚至死亡，预后不甚理想，因此，目前这类患者的治疗方案以及配套护理方案受到临床研究的广泛关注。有相关研究表明，进行围术期的亚低温疗法及护理是治疗和预防开颅手术相关并发症的有效、重要的方法。但关于亚低温治疗对颅脑损伤的作用存在争议，其治疗效果有待探讨。本文选取本院收治的开颅手术的患者82例，分成观察组41例，对照组41例，对照组进行常规护理，观察组患者在常规护理基础上进行亚低温疗法及护理，比较两组患者的康复效果。

1资料及方法

1.1临床资料：选取本院2010年12月至2016年12月收治的82名重症颅脑损伤患者，均行开颅血肿清除和（或法骨瓣减压术。使用分层随机数字法将所有患者分成两组，每组41例，其中观察组男26例，女15例，年龄20～73岁，平均（55.01±4.14）岁；对照组男27例，女14例，年龄21～70岁，平均（43.02±4.52）岁。两组患者在性别、年龄、病情严重程度、病种类别等一般临床资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：伤后6h内入院，经头颅CT或MRI和临床症状确诊为急性重症颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale，GCS）评分<8分。排除先天性畸形、残疾、脊柱及四肢创伤，合并肝、肾、心脏等严重原发疾病的患者。本次研究纳入的患者及其家属均签署知情同意书，接受为其安排的护理方案并愿意配合本研究。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2治疗及护理方法：所有入选患者均行开颅手术，常规治疗及护理包括脱水、降颅内压、抗炎、营养支持、保护胃粘膜、维持内环境稳定以及相关对症支持治疗，密切监护患者生命体征变化，予以常规护理。亚低温组在上述基础上予以亚低温疗法及护理。具体实施方法：冬眠合剂（氯丙嗪100mg+异丙嗪100mg配入0.9%氯化钠注射液至50m1），首先泵入10min，速度10ml/h。然后根据患者镇静情况调整泵入速度，一般维持在6～8ml/h。然后应用亚低温治疗仪（T1亚低温治疗仪，珠江黑马），将患者体温稳定在33～35℃，维持该温度7d，之后停止物理降温，复温过程首先调高治疗仪的水温至停用，之后逐渐减少冬眠合剂用量，缓慢复、温（0.25℃/h）。

1.2.1降温期护理：术后即实施亚低温疗法，颅脑外伤后6h内使用亚低温疗法效果更好，降温护理是亚低温治疗的关键，应控制降温速度，降温速度以1.0～1.5℃/h为宜，切忌降温过低。降到预定温度后注意保持温度恒定在33～35℃，密切观察患者体温、血糖、意识障碍、电解质及瞳孔变化，使用经胸心脏彩超进行心功能监测，注意防止降温过快引起的冻伤，寒战。

1.2.2恒温期护理：每0.5～1.0h测一次生命体征，观察患者瞳孔、血压、体温及意识变化，监测患者心肺功能机体内代谢情况，维持血氧分压>15.96KPa；由于颅脑损伤后颅内高压和颅脑水肿的持续时间为7天，亚低温治疗应持续到颅内压降至正常后24h。护理人员应注意检查冰块融化与否，体温维持在35℃以下，以防脑水肿加重从而引起脑病，要求过程要平稳，切忌断断续续。

1.2.3复温期护理：在患者病情稳定开始逐渐撤离降温措施。先停用降温仪，6h后再停用冬眠合剂，采用自然复温法。复温速度不宜过快，以0.25℃/h为宜。复温过快易出现反跳性高热致颅内压升高及酸中毒等并发症。

1.2.4并发症的预防及护理：（1）心律失常：低温患者易致心率减慢，血压降低，严重时出现心律失常，可能与原发性脑损伤有关，应对患者生命体征动态监测，维持心率在60次/分，舒张压在50～60mmHg，平均动脉压在80mmHg比较安全。（2）肺部感染：患者因意识障碍，咳嗽反射减弱，尤其是人工气道的建立，易致肺部感染，故应加强呼吸道护理，及时清除呼吸道分泌物，并予以雾化吸入，以防治肺部感染。（3）呼吸肌麻痹：机体在持续低温下容易致呼吸肌麻痹，且冬眠合剂对呼吸中枢有抑制作用，所以在治疗中应观察及记录患者呼吸频率、节律，并定时监测动脉血气分析。若呼吸频率减至6～8次/分，应停用或减量冬眠合剂，必要时使用呼吸机。（4）凝血功能障碍：低温状态可引起血黏度增加和血小板减少、凝血功能障碍，应密切观察胃液、大便及皮肤颜色，观察创面及导管处是否渗血和出血。（5）电解质紊乱：亚低温治疗颅脑外伤患者多尿，钾排出增加，致低钾血症；同时可能存在低钙及低镁血症，应监测电解质变化。（6）压疮和冻疮：低温致患者皮肤血管收缩，血液循環差，免疫功能降低，且长期卧床易并发压疮和冻疮，应加强皮肤护理，注意肢体温度，颜色，观察末梢循环，定期翻身拍背（1次/2小时）。（7）营养护理：颅脑损伤后应激性消化道出血发病率高，且患者意识障碍，吞咽反射减弱。消化道出血患者应禁食，并置人鼻胃管行胃肠减压，定时注入冰盐水及止血药物，静脉给以制酸药物，如需补充营养者给予全胃肠外营养等肠内营养。研究显示颅脑外伤患者在受伤72h内给予营养可降低病死率改善预后。

1.3观察指标：（1）观察并对比患者全身炎性反应指标：血清C反应蛋白（e-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子A（tumor necrosis factor-a，TNF-a）。两组均于术前及术后1d、7d采集静脉血检测血清CRP、TNF-a。（2）观察并对比围术期两组患者的常见并发症情况，其中常见并发症包括肺部感染、颅内感染、消化道出血、心律失常以及肾功能不全。（3）观察并对比神经功能恢复情况，术后6个月采用电话/门诊随访的形式，对患者进行改良RANKIN量表评分，评价患者的神经功能恢复情况，以衡量患者的疗效与预后。（4）观察并对比两组患者的死亡率及预后情况，其中预后情况统计时间为术后6个月，依据GCS进行判定，包括恢复良好、残疾、植物生存三项。

1.4统计学处理：所得数据用SPSS18.0统计处理软件进行分析，计量资料用（X±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）的形式表示，采用Y2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1全身炎性反应情况：82例患者治疗前后血清ClIP、TNF-a水平均较术前降低，术前及手术后1d两组间差异无统计学意义；术后1周，观察组明显低于对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2围术期常见并发症情况：各并发症发生情况，两组均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3神经功能恢复情况评价：两组患者在术后6个月根据mRS评分评定疗效，评分≤3分表示治疗有效，评分>3分表示治疗无效。观察组治疗有效率为80.49%，对照组治疗有效率60.98%。观察组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4死亡率及预后情况：两组患者在术后6个月依据格拉斯预后评分进行判定。观察组的死亡率、残疾、植物生存发生率方面显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组恢复良好的患者高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

重型颅脑损伤急性期的脑水肿、颅内高压是患者早期死亡的主要原因。开颅手术是风险极高的一类手术，大脑作为人体高级神经中枢极易受损，而脑组织损伤可引起患者不同程度的运动和感觉功能障碍，影响患者生存質型。亚低温可以降低脑细胞的氧耗，减少脑细胞酸中毒程度，减轻脑水肿，控制颅内压；当脑温下降2～3℃且体温维持在30～35℃时，脑细胞的损害可减少70%以上。在物理降温配合下，氯丙嗪对体温中枢的抑制作用，可使体温降到34℃或更低。此时基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少。氯丙嗪对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱。通过这些作用，在其他药物的配合下，可能使机体进入一种类似变温动物“冬眠”的深睡状态，此即称为人工冬眠。人工冬眠可降低机体对各种病理刺激的反应，提高各组织对缺氧的耐受力。在病理情况下处于异常收缩的小动脉得以舒张，微循环得到改善。机体在严重创伤和感染中毒引起衰竭时得以度过危险的缺氧和缺能阶段，为争取其他措施赢得时间。血清CRP、TNF-a是组织损伤时主要炎症因子，本研究结果显示，CRP、TNF-a在颅脑损伤后急剧升高，术后逐渐降低，观察组预后明显好于对照组，提示33～35℃亚低温疗法对创伤后继发性脑损害具有积极治疗作用，可抑制炎症反应，有效降低炎性因子的表达，发挥脑保护作用。然而，有研究发现，亚低温可以导致心率减慢、心输出量减少、血小板减少、低血钾、酸中毒等并发症，这可能为患者带来不良后果。但是，同时也有大量文献表明，亚低温治疗的重症颅脑损伤开颅手术患者，其死亡率、残疾率及植物生存率显著低于常规护理对照组，而半年后恢复良好率显著高于常规护理对照组，且不产生严重并发症。通过对文献的阅读及分析，我们发现，亚低温治疗在一定程度上可能造成一系列并发症，但是如果能够提前预防、及时发现、迅速对亚低温治疗的各种并发症采取积极的治疗措施，亚低温治疗对于颅脑损伤的患者的治疗是有明显辅助作用的。综上所述，对重症颅脑损伤开颅手术患者进行亚低温疗法及护理，可显著提高生活质量，加快康复速度，安全可靠，减少不良反应。