急性脑梗死患者溶栓后出血转化影响因素分析

徐宏炎 钟盛武 李劲频

[摘要]目的探讨急性脑梗死（acute cerebral infraction，ACI）患者行溶栓治疗后出现脑出血转化（hemorrhagic trans-formation，HT）的危险因素。方法收集梧州市人民医院神经内科收治的40例急性脑梗死行溶栓治疗患者的性别、年龄、病史、发病至开始溶栓治疗的时间、美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、头颅脑电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表现、溶栓药物、溶栓方式等一般资料，按溶栓治疗后是否发生HT分为出血组和未出血组。分析影响急性脑梗死患者溶栓后发生脑H11的危险因素。结果单因素分析两组患者性别、年龄、既往（高血压、糖尿病、吸烟、酗酒）病史阳性率、溶栓药物及溶栓方式相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出血组患者心房颤动（atrial fibrrillation，Af）病史及脑梗死病史阳性率、溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓治疗时间大于未出血组，差异有统计学意义（P<0.05）。Logistic回归分析结果Af及发病至溶栓开始时间是急性脑梗死患者溶栓后发生脑HT的危险因素。结论Af及发病至溶栓开始的时间是脑梗死患者溶栓后出现脑HT的危险因素，临床医师需对存在这些情况的患者予以重视。

[关键词]脑梗死；溶栓；出血转化；危险因素

目前急性脑梗死的治疗包括一般治疗及特异治疗。一般治疗包括控制体温、血压、血糖、吸氧及营养支持等，特异性治疗指针对脑缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预，核心为改善脑血循环，包括多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。脑梗死急性期重组组织型纤溶酶原激活剂（n-PA）和尿激酶动静脉溶栓治疗主要目的为开通堵塞的责任血管，挽救缺血半暗带，有助于改善患者预后，但有较多报道部分患者溶栓后出现HT，影响预后甚至危及生命。针对溶栓后出血的影响因素开展的研究较多，但结论不一。现将梧州市人民医院40例急性脑梗死行溶栓治疗患者资料进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：选择2010年1月至2016年8月梧州市人民医院神经内科收治的40例急性脑梗死溶栓治疗患者，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年脑梗死的诊断标准。其中男32例，女8例。人选标准：年龄18～80岁；发病6h内；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅脑创伤史或脑卒中病史；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；近期有颅内或椎管内手术；血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg；活动性内出血；急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况；48h内接受过肝素治疗[活化部分凝血活酶时间（activated par.tial thromboolastin time，AVIT）超出正常范围上限]；已口服抗凝剂者（国际标准化比率，INR）>1.7或凝血酶原时间（pmthrombin time，PT）>15s；目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子（fator x activated）抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如AFIT、INR、血小板计数、凝血酶时间（thmmbin time，TT）或恰当的Xa因子活性测定等）；血糖<2.7mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。

1.2溶栓方法：参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年溶栓指证及方法，静脉溶栓：发病时间<4.5h，根据患者或家属意愿，给予重组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type Dlasminogenactivator，rt-PA）或尿激酶，rt-PA 0.9mg/kg，最大剂量≤90mg，其中10%静脉推注，余90%在60min内静脉滴入；尿激酶150万单位，30min内静脉滴入。发病时间4.5～6h的给予尿激酶静脉溶栓，剂量为150万单位；动脉溶栓：发病6h内由大脑中动脉或后循环大动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，剂量：尿激酶40～100万单位，rt-PA不超40mg，行动脉溶栓。其中动脉溶栓18例，静脉溶栓22例。按溶栓治疗后是否发生HT分为出血组（n=16例）和未出血组（n=24例）。

1.3观察指标：收集两组患者的性别、年龄、吸烟、酗酒、Af、高血压病、糖尿病、脑梗死病史、溶栓前后CT或MR结果、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、发病至溶栓开始时间、溶栓药物及溶栓方式。

1.4统计学处理：应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用Y2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 HT发生情况：40例脑梗死患者接受溶栓治疗后发生出血性转化16例，发生率为40.00%。动脉溶栓共18例，发生HT 8例；静脉溶栓22例，发生HT 8例，动脉溶栓和静脉溶栓发生HT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2单因素分析：两组患者性别、年龄、既往史（高血压、糖尿病、吸烟、酗酒）阳性率、溶栓药物及溶栓方式相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出血组患者Af病史及脑梗死病史阳性率、溶栓前NIHSS评分、发病至溶栓治疗时间大于未出血组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3多因素分析：以Af病史、脑梗死病史、发病至溶栓治疗时间、溶栓前NIHSS评分作为自变量，溶栓治疗后出血性转化作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示Af及发病至溶栓治疗开始时间为患者溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3讨论

脑梗死患者有高发病率、高致残率、高病死率的特点。急性期溶栓治疗能有效改善症状与预后，在国内外开展广泛。但溶栓治疗最常见的不良反应为脑HT，严重的病例会影响治疗效果甚至危及生命。有研究認为影响溶栓后HT的因素可能有溶栓前SSS（斯堪的那维亚卒中量表Scandinavian Stroke Scale）评分低、NItLSS评分高及延迟静脉溶栓治疗时间、尿蛋白、脑白质疏松、Af、溶栓后收缩压高，血糖水平高，但尚未有统一结论。本研究发现，Af、发病至开始溶栓时间可能为影响HT的危险因素。急性脑梗死按血栓形成的部位不同，可分为脑血栓形成及脑栓塞。急性脑栓塞原因较多，心源性栓塞最常见，约20%的缺血性脑卒中是由心源性栓子造成的，约40%的不明原因的脑卒中可能是心源性脑卒中，而Af又是心源性脑卒中最常见原因。有研究认为，Af所致急性脑梗死较其他原因所致的脑梗死自发性出血的风险高14倍，溶栓后发生HT的风险较无Af患者高。合并Af尤其是持续性Af的急性脑梗死患者溶栓后易继发脑HT，原因尚不明确，可能因为其栓子成分复杂，含有陈旧机化血栓成分多，导致溶栓药物难以起效，缺血区脑组织坏死，血管通透性增加导致HT。有研究发现脑梗死并Af患者发生HT后期预后并无明显变差，故急性脑梗死的溶栓治疗指南并未将Af患者排除在标准外，但需详细向患者或家属讲明风险，警惕溶栓后脑HT，密切注意病情变化，避免加深医患间矛盾。急性脑梗死的溶栓治疗有严格的时间要求，在时间窗内实施溶栓治疗能改善侧支循环，挽救缺血半暗带，改善患者预后。本研究发现发病至溶栓开始的时间越长，发生HT的风险越高，原因可能为动脉闭塞时间越长，梗死区脑细胞坏死程度越严重，微血管损失及通透性增加，微小动脉破裂出血风险增大。缩短发病至治疗的时间，可显著减少院内病死率、症状性颅内出血发生率，故有溶栓治疗适应症的患者，应尽可能早溶栓治疗。本研究不足之处为未对Af患者进行分型，未能明确慢性Af与阵发性Af在溶栓后脑HT的影响差别，未能指出降低急性脑梗死合并Af患者溶栓后HT风险的措施，未明确出血部位与脑梗死部位的关系，未研究溶栓至HT的时间，未对患者的预后进行详细的追踪与分析，病例数量尚小，有待于对更大样本量的病例进行HT相关因素及上述不足的研究分析。