瑞替普酶溶栓后转运PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床观察

王红娜 邬小花 孔倩雯 方波 王林 蔡威克 钟海江 陈国雄

[摘要]目的探讨瑞替普酶静脉溶栓后早期经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及出血风险。方法选择54例急性心肌梗死患者作为研究对象，瑞替普酶组为我院2016年1月至2016年12月收治的由其他海岛医院经瑞替普酶溶栓后转运的急性心肌梗死行急诊PCI的28例患者，与2015年1月至2015年12月未溶栓转运行急诊PCI的26例患者进行比较，观察两组的梗死相关血管再通率和术后出血发生率，术后1月通过心脏彩超检测各组患者左心室射血分数值（LVEF）和左心室舒张末期内径（LVEDD）。结果瑞替普酶组梗死相关血管再通率（82.14%）显著高于对照组（11.54%，），瑞替普酶组的LVEF值高于对照组，而LVEDD值小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；瑞替普酶组（21.43%）的术后出血发生率与对照組（19.23%）无统计学意义（P>0.05）。结论

瑞替普酶溶栓治疗后早期PCI能有效开通血管，减少转运途中时间延误造成心肌损伤及心梗后并发症，且出血风险小，适用于交通不便地区及首次医疗接触（FMC）至PCI治疗时间大于120分钟的医院。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；瑞替普酶；溶栓；转运PCI；疗效观察

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心血管内科的急重症。国内外指南均推荐以溶栓和直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为主的早期再灌注治疗。但海岛地区，因地理、交通特殊，广泛开展急诊介入非常困难，选择恰当的治疗方案能使患者早期获益，降低其心血管事件发生几率。本文主要针对其他海岛地区医院经瑞替普酶溶栓后转运行急诊PCI与之前未进行溶栓后直接转运行急诊PCI的病例进行对比观察，观察其疗效及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料：2016年1月至2016年12月本院收治的由其他海岛医院转运的经瑞替普酶溶栓的急性心肌梗死患者28例，与2015年1月至2015年12月未溶栓而直接转运至本院行急诊PCI的26例患者。人选条件：（1）胸痛持续≥30min，应用硝酸甘油症状不能缓解；（2）心电图sT段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV，或在相邻2个或2个以上胸前导联抬高≥0.2mV；（3）心肌酶谱的动态改变；（4）所有患者首次医疗接触至球囊开通时间大于120分钟。所有患者均在再灌注时间窗内（距症状发作小于12小时，或大于12小时仍有胸痛症状），无溶栓及介入禁忌证。瑞替普酶溶栓组28例，男24例，女4例，年龄35～72岁，平均（52.54±8.45）岁，前壁心肌梗死12例、下壁心肌梗死10例、前间壁心肌梗死4例、侧壁心肌梗死2例，发病3小时内到当地医院3例，3～6小时20例，6～12小时5例，其均符合溶栓适应证；对照组为诊断后直接转运行急诊PCI组，共26例，男21例，女5例，年龄33～74岁，平均（51.53±9.18）岁，前壁心肌梗死13例、下壁心肌梗死9例、前间壁心肌梗死3例、侧壁心肌梗死1例，发病3小时内到当地医院4例、3～6小时17例、6～12小时5例。两组的性别、年龄、发病时间及梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2方法：所有患者进行18导联心电图、心律、心率、血压、心功能及心肌酶谱、血常规、出血时间、凝血时间、血糖、肝肾功能、电解质及心脏超声的动态监测。对照组予常规口服药物阿司匹林片300mg，氯吡格雷片（波立维）300mg，阿托伐他汀片40mg（立普妥）及低分子肝素针5000u皮下注射；瑞替普酶溶栓组：在对照组治疗基础上予瑞替普酶18mg溶于10ml注射用水作静脉推注，时间>2min，30min后重复瑞替普酶针18mg溶于10ml注射用水中静脉推注。两组改善心室重构、控制血压及控制血糖等治疗均参考急性心肌梗死诊疗指南。

1.3观察指标：观察两组急诊冠脉造影时的血管再通率、术后1月心脏超声情况及出血并发症。梗死相关血管再通是指转运后急诊冠脉造影提示梗死相关血管，远端血流达到TIM12级以上；术后1月心脏超声检测左心室射血分数（LVEF）及左心室舒张末期内径（LVEDD）；出血并发症包括脑出血、消化道出血、血尿、血痰与局部皮肤出血。

1.4统计学处理：使用SPSS18.0软件对本次数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用Y2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组梗死相关冠状动脉再通率比较：瑞替普酶溶栓组的28例患者中，经冠脉造影提示血管再通23例，5例仍为TIMl 0级；对照组的26例患者中，转运后急诊冠脉造影提示血管自行再通3例，23例未通。瑞替普酶溶栓再通率达82.14%（23/28）显著高于常规药物治疗11.54%（3/26）。两者相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者术后1个月心脏超声检测结果显示：瑞替普酶溶栓后转运行急诊PCI组的28例患者的LVEF（56.82±4.86）%高于对照组的（42.68±8.64）%，瑞替普酶组LVEDD（45.63±5.52）mm小于对照组（55.82±5.58）mm。两者相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组术后出血并发症：见表1。两组患者均未发生严重出血并发症，溶栓后转运急诊PCI组局部出血并发症发生率21.43%（6/28），对照组出血并发症发生率19.23%（4/26），两组结果差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

急性心肌梗死的救治有效性无论是直接PCI或溶栓治疗都依赖于时间，国内指南及相关专家共识建议在不具备PCI条件的医院或因各种原因使PCI时间明显延迟的，即首次医疗接触（FMC）至PCI时间大于120分钟的，对有溶栓适应证的STEMI选择静脉内溶栓，且其中瑞替普酶针溶栓效果好，操作方便。溶栓治疗简便易行，任何医院和医生在经过基本的培训后，都可以全天候地实施溶栓治疗，但其仍有发生再次冠状动脉血管闭塞、再发心绞痛及心肌梗死的风险。海岛地区的患者交通不便，途中延误时间长，选择合适的再灌注治疗方案，对患者的预后至关重要。溶栓后转运急诊PCI治疗弥补了溶栓开通血管率的不足，并可预防其再次血管闭塞带来的风险。

本文选择瑞替普酶针溶栓后转运急诊PCI与之前直接转运PCI的患者进行观察，其结果显示：瑞替普酶溶栓后转运急诊PCI与直接转运急诊PCI相比，其造影时发现血管再通率高，能更早地开通血管，挽救心肌细胞，1月后复查心超显示患者左室舒张末直径更小，射血分数更高，使患者心功能受到更小影响，且对比其术后出血并发症未见明显增加。结合国内较多关于瑞替普酶针在STEMI溶栓中应用及与其他溶栓药物的比较，其溶栓再通率高，本观察再通率与其基本相符，严重出血发生率低，且临床用药步骤更简单、易掌握。本组溶栓后早期转运PCI能显著改善患者预后，亦并未增加出血风险性，且未见严重出血并发症，基本与报道一致。国内万方等也应用相关证据表明溶栓后PCI效果不亚于直接PCI。

结合我院心肌梗死救治情况及指南和相关研究，对于无法急诊PCI的接诊医院，预计FMC至PCI时间大于120分钟的，如STEMI患者符合溶栓条件的应尽早溶栓治疗后立即转运行急诊PCI远优于直接转运行PCI。但因本文观察例数少，相关严重出血并发症方面还需进一步观察。