不典型肾结核误诊肾结石行经皮肾镜手术1例及文献复习

2018-03-07王朋欣王星田翡

中国医药导报 2018年2期

王朋欣+王星+田翡

[摘要] 在临床工作中，典型肾结核与肾结石较易鉴别，但是不典型肾结核则易与肾结石相混淆，导致误诊误治。不典型肾结核的确诊需要相关的诊断标准而非一般的诊断思路。本文对定州市人民医院收治的1例不典型肾结核患者的病史、临床特点、辅助检查及治疗过程总结分析，探讨不典型肾结核的发病情况、临床特点、诊断依据及治疗要点，总结经验，提高确诊率，降低误诊率和延误诊断率，使不典型肾结核患者得到及时和有效的治疗。

[关键词] 肾结核；肾结石；经皮肾镜；诊断；治疗

[中图分类号] R527.1；R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（b）-0160-04

[Abstract] In the clinical work， the typical renal tuberculosis and kidney stones are easy to be identified， but atypical renal tuberculosis is easily confused with kidney stones， leading to misdiagnosis and mistreatment. The diagnosis of atypical renal tuberculosis requires diagnostic criteria rather than general diagnostic methods. This paper summarizes the medical history， clinical features， auxiliary examinations and treatment procedures of 1 case with untypical renal tuberculosis in Dingzhou People's Hospital and discusses the pathogenesis， clinical features， diagnosis and treatment of atypical renal tuberculosis， so as to summarize experience， improve diagnosis rate， and reduce misdiagnosis rate and delay diagnosis rate， make the patients with atypical renal tuberculosis get timely and effective treatment.

[Key words] Renal tuberculosis； Kidney stones； Percutaneous nephrolithotomy； Diagnosis； Treatment

結核病是严重威胁人类健康的感染性疾病之一，随着抗结核药物的应用及广泛预防接种卡介苗，结核病的发病率和病死率逐渐下降。近年来，由于对结核病的忽视和抗药性结核菌株的产生，以及恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病等发病率上升及器官移植的增多[1]，结核病呈增多趋势，全球每年新增结核患者约900万[2]，由结核病致死人数高达170万[3]。肺外结核以泌尿生殖系统结核最为常见，肾脏通常为首先被感染的器官[4]，故以肾结核多见[5]。早期肾结核常无明显症状，病程进展多缓慢，可逐渐加重，出现尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿[6]等典型症状。近年来，由于喹诺酮类药物的滥用、耐药菌株的出现及对肾结核的认识不足等[7]，导致出现不典型肾结核，表现为轻微的尿频、尿急、尿痛、血尿[8]，亦或仅表现为腰痛甚至无症状，在体检或影像学检查时发现，占25.8%～61.5%[9]，给临床诊疗带来困难，极易误诊及延误诊断，使患者不能及时确诊及得到有效的治疗，最终导致患侧肾功能丧失。定州市人民医院（以下简称“我院”）收治不典型肾结核1例，误诊为肾结石而行经皮肾镜手术治疗，术中取活检组织病理提示为肾结核，经3周抗结核治疗后行肾切除术，术后病理证实为肾结核，现总结相关病历资料及结合查阅的文献资料，报道如下：

1 病例资料

1.1 研究对象

患者，男，43岁，主因左腰部间断疼痛不适约9年入院。患者约9年前无明显诱因，间断出现左腰部疼痛不适，多为隐痛，偶有加重，无放射痛；无尿频、尿急、尿痛，无脓尿，无肉眼血尿；无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀；无寒战、发热；无乏力、盗汗、消瘦等。近9年以来，患者间断就诊于当地医院，多次行彩超检查提示左肾结石，间断行体位冲击波碎石治疗6次，间断口服排石药物，无结石排出。患者于2017年3月10日就诊于我院泌尿外科门诊，查彩超提示左肾多发结石，以“左肾结石”收入院。既往体健，查体，体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：76次/ min，呼吸（R）：18次/min，血压（BP）：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺腹无明显异常，双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，尿道口无分泌物。阴囊对称，双侧睾丸、附睾、精索及输精管未触及异常。入院后查胸片未见明显异常；尿路平片：左肾多发结石；CT（图1）：左肾多发结石，左侧肾盏积水；静脉肾盂造影：左肾区多发高密度影（考虑为左肾多发结石），左肾及输尿管未见显影；尿常规：白细胞2+、镜检白细胞6～15/HP、亚硝酸盐+；血常规：白细胞计数18.67×109/L、中性粒细胞比例79.20%；生化检查、甲状旁腺功能、凝血机制、结核抗体等未见明显异常；血沉：170.00 mm/h；连续3次尿培养+药敏：大肠埃希菌（多重耐药）。综上，诊断为左肾结石、泌尿系感染。

1.2 相关治疗

术前给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，治疗后复查血尿常规及尿培养未见明显异常。患者于2017年3月18日在全麻下行左侧经皮肾镜手术，术中建立F22经皮肾工作通道，见有脓液流出，置入肾盂镜，低压灌注下镜检，用超声吸出脓液，见左肾中上肾盏布满脓苔、脓斑及肾盏破坏，考虑左肾结核，遂取活检送病理，未留置双J管，留置F18肾造瘘管固定并持续开放，结束手术。术后第2天活检组织病理为左肾结核，给予抗结核药物治疗。术后第14天由肾造瘘管顺行造影，左侧输尿管不显影。术后监测左肾造瘘管引流量10～59 mL/d，明确左肾为无功能肾，明确有左肾切除的指征，向患者及家属交代病情，同意行后腹腔镜左肾切除术。endprint

患者于2017年4月10日全麻下行后腹腔镜左肾切除术，术中见腹侧粘连严重，见输尿管僵硬，术中完整切除左肾及输尿管，切除左肾穿刺造瘘通道。切开左肾，中极及上极肾髓质可见破坏，可见多发囊性低密度病灶，呈“花瓣样”改变，有多发钙化斑块，和图1 CT检查结果一致。术后继续给予抗结核治疗，术后病理回报为左肾结核。

1.3 随访

患者术后恢复良好，抗结核疗程为9个月，每2～4周监测血尿常规、肝肾功能。随访至今，仍在规范地进行抗结核治疗。

2 讨论

肾结核多发于青壮年，以20～40岁[10]最为常见，男性多于女性[11]，以单侧为主，约占90%[10]，左、右两侧的发病率无明显差别。肾结核早期治疗如果不及时和/或不规范，可逐步累及患侧输尿管、膀胱、尿道和对侧肾脏，严重时可累及生殖系统，以附睾结核最为多见，引起其他部位结核少见。据相关的资料统计，由肾结核导致输尿管结核、膀胱结核及生殖系统结核的发病率分别为23.1%、12.5%和14.9%[12]。因此，肾结核患者应该全面检查泌尿生殖系统，必要时进行全身检查，以明确有无肾脏以外的结核病变。同时，对于肾脏以外其他部位的结核，也需高度警惕有无肾结核。肾结核患者的局部或全身症状多不明显，出现局部症状而就诊的患者约占10%，出现乏力、低热、盗汗、消瘦等全身结核症状而就诊的患者则不足10%[13]，容易被误诊为普通的泌尿系感染，因此，对于泌尿系感染患者治疗效果欠佳时，要考虑到泌尿系结核的可能[14]。肾结核病程进展大多缓慢，早期多无明显临床症状，随着病情的进展，往往会出现结核病变部位在肾脏，而临床症状却表现在膀胱，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多以尿频为首发症状，亦可出现血尿，以镜下血尿最为常见，多与膀胱刺激症状同时出现，亦可在膀胱刺激症状出现后发生，也可为首发症状，膀胱刺激症状伴发或单独出现的血尿是诊断肾结核的重要线索[15]，值得引起重视。

近年来，无明显尿频、尿急和尿痛三大典型症状的不典型肾结核患者数量明显增加，大多数患者症状轻微、单一及无明确的特异性，仅以常见血尿或腰痛为临床表现，甚至无任何临床症状，极易导致漏诊或误诊，明显加大了肾结核的诊断难度。许多患者因此不能得到明确诊断，更得不到及时、有效的治疗，进而导致患侧肾功能损害，甚至丧失，最终导致患肾切除，更为严重者因双侧肾功能损害导致肾功能衰竭[16]，需行血液透析或肾移植治疗，严重影响患者的身心健康，给患者的家庭带来严重经济负担。不典型肾结核患者的增加，考虑与医用及兽用抗结核药物以及广谱抗菌药物的滥用有关。肾结核早期，患者就诊时很容易被误诊为普通的泌尿系感染，常常给予普通的抗菌药物治疗，膀胱刺激症状会在短时间内减轻，甚至消失。在治疗泌尿系感染时，以盐酸左氧氟沙星为代表的第三代喹诺酮类药物被广泛应用[17-18]，由于该类药物对结核治疗有一定疗效，往往也会掩盖肾结核患者的临床症状，更加大了临床诊断难度，延误诊治已不鲜见。因此，反复发作的泌尿系感染患者，尤其是经过正规的抗感染治疗效果不佳或反复发作者，则要引起高度重视，应考虑到肾结核的可能，需进一步行相关检查以明确或除外肾结核。另外一方面，肾结核随着病情进展，可出现肾自截或产生的干酪样坏死组织脱落堵塞输尿管，进而导致膀胱刺激症状出现暂时减轻。正是由于不典型肾结核患者症状轻微，甚至无症状，很容易不被患者重视，甚至为医务人员所忽视。患者有以下几种情况就诊时，医务人员应考虑到肾结核的可能：①反复出现无症状血尿和/或脓尿；②反复尿常规检查提示脓尿或镜下血尿的中青年患者；③泌尿系感染原因不明确，经正规抗感染治疗效果欠佳或无效；④顽固性尿频原因不能明确；⑤反复出现不明原因的腰痛，伴或不伴有膀胱刺激症状；⑥由于人口的老龄化以及結核耐药菌株的增多，老年患者出现以上情况时亦不容忽视。结合本例患者资料，查阅国内外相关文献资料，分析及总结不典型肾结核误诊的可能原因如下：当肾结核患者继发泌尿系非特异性感染时，经一般抗感染治疗后临床症状大多能改善，导致患者以及医生不重视；部分患者在发病早期出现输尿管受累，进而出现输尿管的狭窄、闭塞，亦可出现坏死脱落干酪样组织阻塞输尿管，导致结核性脓尿不能排入膀胱而不出现膀胱刺激症及尿常规检查正常。不典型肾结核患者往往无明显三大典型的临床症状，亦或表现其中的1～2种，并且症状轻微，甚至无症状，不足以引起重视进而导致漏诊或误诊，当肾结核合并其他泌尿系疾病则更容易掩盖肾结核的典型症状。本组1例患者仅表现为间断左腰部疼痛，无其他症状，尿常规检查异常，进而行尿培养提示大肠埃希菌感染，抗感染治疗后，复查尿常规正常，再次尿培养为阴性，从而掩盖了肾结核的诊断。对于本例患者的影像学资料未能进行正确的评价，未能重视该例患者典型的肾结核影像学表现，轻信放射科医生的报告，将肾结核的病灶误诊为左肾结石、肾积水，导致术前的误诊。由于术前诊断左肾结石，进而行经皮肾镜手术，术中发现患侧肾脏病变部位肾盏布满脓苔、脓斑及肾盏破坏，考虑到左肾结核可能，未再一错到底而彻底延误诊治，术中用异物钳取部分组织送病理，术中保留肾造瘘管，术后病理提示为左肾结核，明确诊断后积极给予抗结核药物治疗，术后左肾确诊为无功能肾，积极完善术前准备后行后腹腔镜左肾切除术。考虑到肾结核患者行肾穿刺造瘘存在造瘘通道不愈合的风险[19]，术中将肾穿刺造瘘通道完整切除。但是，由于术前的误诊，术前未给予抗结核治疗，盲目实施手术治疗，将手术风险增加[20]，会明显增加患者结核血行播散的可能。

肾结核的不同病情发展阶段，大多会有不同阶段的病理学特点，常常会出现尿路不同部位的病变，出现不同程度组织破坏和修复，即出现尿路不同部位的溃疡、空洞和纤维化形成，可导致尿路不同部位组织的增生、狭窄，往往这些病理改变会在泌尿系彩超、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影（IVU）以及CT检查中出现相应的影像学表现，其中彩超检查常用于肾结核初筛检查，IVU是早期肾结核最敏感的检查方法[21]，而CT检查可作为肾结核临床诊断的“金标准”[21]，学会正确地评价对这些影像学资料可以减少肾结核的误诊。结核菌素试验（PPD）阳性支持结核杆菌感染的诊断，特异性不高，PPD试验阴性也不能完全排除结核杆菌感染[21]。在实验室检查中，尿液检查（尿常规检查、尿涂片抗酸杆菌检查及结核菌培养）对肾结核的诊断有决定性意义，其中尿涂片染色检查结核杆菌，方法简单，需反复多次检查以提高阳性率，但该检查不具有特异性，抗酸染色检查结果并不可靠[21]；尿结核杆菌培养最有诊断价值[21]，由于结核菌培养周期长，检出率低，很少采用。肾结核实验室检查手段及影像学检查方法在不断创新，在检出结核杆菌、确定病变部位及累及范围中发挥着重要作用，在评价抗结核治疗效果及便于随访发挥重要意义。endprint

在目前阶段，肾结核的检查还是容易出现假阴性和假阳性，肾结核病原学检查的灵敏度和特异度还需要进一步的提高，影像学检查依然缺乏特异性，仅可提示存在肾结核的可能，不能达到临床确诊。随着不典型肾结核病例数量的增加，在病变早期，病原学检查和影像学检查往往只有一或两项异常，甚至无异常，极易导致延误诊治。积极探索肾结核早期的诊断方法，努力提高肾结核的早期临床诊断水平，使肾结核患者在病变早期能得到及时、有效、规范的抗结核治疗，最大程度保护肾脏的功能，以减轻患者的身心压力及经济负担。

[参考文献]

[1] 黄光伟，王超，石秋萍，等.不明原因发热患者病原学临床分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（5）：515-519.

[2] 李晓非，黄山，梁桂亮，等.细胞因子联合检测对活动性结核与潜伏性结核鉴别诊断的预测价值分析[J].中国现代医学杂志，2016，26（20）：34-39.

[3] Linas BP，Wong AY，Freedberg KA，et al. Priorities for scr?eening and treatment of latent tuberculosis infection in the United States [J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：590-601.

[4] 徐遵礼，徐立伟，张前兴，等.肾结核155例诊治分析[J].传染病信息，2015，28（2）：105-108.

[5] 陈子芳，劳海黎，李秀华，等.全自动医用PCR分析系统在肺外结核诊断及利福平耐药检测中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（7）：529-533.

[6] 曹传武，刘震爽.肾结核的临床诊治现状[J].医疗装备，2016，29（8）：190-191.

[7] 魏旭，赵志清，尹永华，等.67例不典型肾结核临床及影像学分析[J].中国实用医药，2015，10（31）：4-6.

[8] 崔刚，郎金田，乔弘宇，等.不典型肾结核46例[J].中国老年学杂志，2014，34（7）：1957-1959.

[9] 钟久庆，曾东，杜传策.不典型肾结核的诊断与治疗（附56例报告）[J].江西医药，2011，46（9）：841-842.

[10] 潘柏年.泌尿、男生殖系统结核[M]//吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2008：664.

[11] 鮑镇美.泌尿及男生殖系统结核[M]//吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2008：600.

[12] 丘少鹏，刘卓炜，陈俊星，等.肾结核281例分析[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（7）：398-400.

[13] 甘发连，朱璞太.抗结核化疗联合外科手术治疗无功能性肾结核临床效果分析[J].中国医学前沿杂志，2016，8（7）：127-130.

[14] 曹传武，于茂恒.肾盂尿对肾结核的诊断体会[J].医学信息，2016，29（17）：320-321.

[15] 石结武，陈弋生，徐磊，等.肾结核的临床诊治探讨及误诊分析（附22例报告）[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（5）：718-721.