教师标准化病人在妇产科教学实践中的应用

2018-03-07张媛媛朱明玥高冬梅

中国医药导报 2018年1期

张媛媛+朱明玥+高冬梅

[摘要] 目的探讨教师标准化病人（TSP）在妇产科学临床教学实践中的应用价值。方法选择在新疆医科大学第三临床学院见习的2013级五年制临床医学专业115名学生为研究对象，将其随机分为两组，实验组60名，对照组55名，分别进行TSP教学和常规教学。教学结束后对两组学生进行理论及临床技能考核；同时，就教学情况对两组学生进行教学满意度调查。结果实验组学生对教学的满意度高于对照组，实验组学生的理论成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组学生的书写完整病历成绩差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组学生病史采集、妇科检查、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通的成绩高于对照组（P < 0.05）；在制订诊疗计划及接诊态度方面，两组学生成绩差异无统计学意义（P > 0.05）。结论在妇产科学临床教学中，应用TSP可以提高医学生的临床实践技能。

[关键词] 妇产科学；临床教学；教师标准化病人

[中图分类号] G650 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（a）-0145-05

[Abstract] Objective To explore the application value of teachers standardized patients （TSP） in clinical teaching practice of obstetrics and gynecology. Methods A total of 115 students from the five-year clinical medicine specialty of 2013 in the Third Clinical Medical College of Xinjiang Medical University were selected as research objects and randomly divided into two groups： experimental group （60 students） and control group （55 students）. They were taken TSP teaching and regular teaching respectively. At the end of the teaching， the theoretical and clinical skills in the two groups were assessed； at the same time， the teaching satisfaction of the two groups for the teaching situation was surveyed. Results The satisfactory rate of the students in the experimental group was significantly higher than that in the control group， the theoretical scores of the students in the experimental group were significantly higher than those in the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference of the scores of writing complete medical records between the two groups （P > 0.05）. The scores of history-taking， gynecologic examination， diagnostic basis， differential diagnosis， doctor-patient communication in the students of experimental group were higher than those of the control group（P < 0.05）. While there was no statistically significant difference of the scores of making plans of diagnosis and treatment and the accept attitude between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In the clinical teaching of obstetrics and gynecology， the application of TSP can improve the clinical practice skills of medical students.

[Key words] Obstetrics and gynecology； Clinical teaching； Teachers standardized patients

婦产科学是一门实践性极强的科学，如何切实有效地进行临床实践是妇产科带教老师面临的主要问题。由于妇产科疾病诊治过程中需要行暴露个人私密处的妇科检查，很多患者拒绝成为医学生实习的对象。因此，如何解决医学生在妇产科教学中存在的教学病例少、患者排斥、学生积极性不高、动手操作能力差等问题，是妇产科教学面临的困难。

标准化病人（standardized patients）是近年来提出的一种新的教学方法。指正常人或者慢性病患者模拟某一疾病的患者，经过训练之后，在学生临床学习或训练过程中能够扮演患者的角色，配合学生的病史采集和体格检查，并且能够表现出某一疾病患者的心理和社会特点。同时，标准化病人根据自己的感受在专门设计的表格上记录并评估学生的操作技能[1]。教师标准化病人（teachers standardized patients，TSP）是由标准化病人而来，指由经验丰富的临床教师代替标准化病人扮演患者[2]。本文就TSP教学与传统教学进行比较，探讨TSP教学在妇产科教学实践中的应用价值。endprint

1 对象与方法

1.1 对象

选择新疆医科大学2013级5年制临床医学专业115名学生为研究对象。

1.2 分组方法

将115名学生随机分为两组，实验组60名，对照组55名。两组学生均在大学二年级上学期开设妇产科学课程，并完成诊断学，解剖学等基础理论的学习。两组学生的素质和学习知识情况相同，分别采用不同的方法进行临床教学。实验组采取TSP教学，对照组采取传统以示教为主的带教方法。

1.3 TSP的选取

TSP选取的标准：具有5年以上的妇产科临床带教经验；同时符合以下原则：一是必须对护理教学工作充满热忱，且专业文化水平和临床护理经验均符合要求。热爱教育事业，对工作认真负责；二是需要具备良好的表达能力和沟通能力，保证可以将护理相关知识向学生讲述清楚。有良好的逻辑思维能力；具有一定的表演和模仿能力；具有良好的记忆力和注意力。同时，还需要具备足够的耐心和责任心。另外，还需要保证工作时间满足学生的教学及考核的需要。

TSP的培训：①理论知识学习。组织带教教师学习标准化病人的相关理论知识，全面阐述标准化病人在国内外的应用现状，提高带教教师教学的积极性和责任心，以便更好地胜任TSP工作。②编写标准病历，并进行综合演示联系。需要根据教学目标编写标准化病例，保证病例都是妇科临床上的常见病和多发病，并且还需要保证护理操作具有共性，同时又具有特殊性，操作及沟通问题的难度需要由浅入深，注意激发学生学习的兴趣。标准化病例编制完成之后，TSP需要按照剧本进行表演，尽量做到逼真扮演各种病人，形成高度逼真的TSP演示。另外，演示之后需要学生在仿真模型人身上练习操作技能，提高学生的实践操作能力。

1.4 编写病例

按照教学大纲需要掌握的内容，教师根据教学需要选取产科和妇科典型的病例，以临床症状为学习病例的问题起点，结合大量鉴别诊断信息，编写教学病案。如编写子宫内膜癌的教学病案时，参考功能失调性子宫出血、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌等相似病例的临床症状，注意将鉴别点编入病案，多方位的设计教学环节。根据每一个临床病例编写TSP剧本，TSP可有意设置障碍，模拟患者的焦虑、抗拒、不配合的心态，训练学生对患者的沟通技巧，应付各种特殊情况的技巧。

1.5 考核与评估

从三个方面对两组学生进行考核和评估。第一，对两组学生进行教学满意度调查。第二，对两组学生进行客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），从接诊态度、病史采集、沟通技巧、临床思维、健康指导，及尊重患者的知情同意权、隐私权等方面为每名医学生打分，以评价他们的临床能力。第三，根据教学大纲要求进行命题理论考试，分为客观题及主观题，以考试成绩作为客观评价指标。采用主观评价、客观评价的方法，对应用标准化病人教学的效果进行评价。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件對数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生教学满意度调查比较

调查结果表明，实验组学生对教学的整体满意度（课程设置、教学形式、课堂气氛、学习收获、学习收获、接诊自信力相加之和）明显高于对照组学生，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组学生理论成绩比较

实验组学生的理论成绩明显高于对照组学生，差异有统计学意义（P < 0.05），两组学生完整病历书写成绩比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组学生OSCE成绩比较

实验组学生病史采集、妇科检查、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通的成绩高于对照组学生（P < 0.05），在制订诊疗计划及接诊态度方面，两组学生成绩比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 两组学生操作考试成绩比较

实验组学生操作考试成绩优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

众所周知，作为一个操作性极强的职业，医生不仅要求扎实的理论基础，更重要的是具备娴熟的临床技巧[3]。但长久以来，由于在医学教育领域中，临床操作资源不够充足，医学院学生总是陷入“理论多、实践少”的尴尬局面。尤其近年来，随着病人的自我保护意识不断增强，学生们在患者身上进行实践的机会也相应减少了许多[4]。而“标准化病人”的出现，就是为了弥补临床操作资源上的这一空缺。标准化病人又称为模拟病人（simulate patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人[5]。与其他完整的测验方法不同，标准化病人本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分[6]。这种由“标准化病人”充当的“活考卷”，能客观全面地反映出学生临床操作的综合水平，突破以往考试只侧重于理论知识的缺陷。用“标准化病人”来考查医科生，除了能检验学生的学习成果，还可在教学中用来训练学生临床实践的能力。教师通过对现场的录像监控，来了解学生接触患者和与病人交流的全部过程，包括言谈举止、病史采集、查体方法、向病人解释内容是否确切等；而学生也可通过录像资料进行自我评价和相互评价。通过反馈，学生改进与患者的交流方式，纠正不正确的查体方法，从而更有效地训练学生临床实践技能和培养学生解决临床问题的能力[7]。

主要给实习生做临床实践，医学部等单位的实习医院，目前该院每年要接纳数百名医学等专业毕业生的实习，但由于患者并不配合，现在毕业生临床实习的机会越来越少，这将直接影响医学毕业生的质量和水平[8]。招募“标准化病人”还有其他一些不得已的苦衷，如病人及家属对诊疗等服务水平的要求越来越高，稍不留意，就会引起医患矛盾。更令人担心的是，患者及其家属的维权意识越来越强，稍不如意，就投诉甚至上法院。2004年在USMLE的第二部分中，首次采用标准化病人的考试方法[9]。参试者需完成12个病例，每个病例都在模拟医生办公室的环境内完成，有诊台、水池、计算机、血压计等常规设备，考生在每个考站有15 min的时间接触1位标准化病人，根据不同病人的简要病例进行问诊、体格检查等，15 min后考生在门口的计算机上（或用纸笔）记录病史和体格检查的结果，10 min后交卷，然后进入下一病例。在综合标准化病人对受试者的评价和考官对受试者记录的病史和体格检查结果的评判后，给出最终成绩[10]。endprint

标准化病人的优点可以归纳为以下几点：①标准化病人克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，标准化病人可以根据需要使用，提高了测验的有效性。②每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。③标准化病人可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。④标准化病人的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。⑤省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。⑥标准化病人考试方法更接近于临床实际。标准化病人的缺点：训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高[11]。

妇产科学不仅要求医生有扎实的理论基础，更要具备娴熟的临床技巧。使学生将所学理论知识应用于临床是妇产科教学的关键，这就要求他们完整地病史采集及正确地书写病历、准确地体格检查及培养正确的临床思维。传统的临床教学是在患者床旁进行问诊及妇检室进行妇科检查[12]。由于这几年医学院校扩招，医学生人数较多，无法保证每名学生都能与患者面对面交谈。学习的妇科病种多，很难多次反复找到典型病例进行示教。随着患者维权意识的增强，尤其妇产科疾病多涉及患者个人隐私，许多患者不愿意成为示教对象接受学生的问诊和检查，这些问题影响了妇产科学的教学质量和效果，医学生对妇产科学的学习兴趣及积极性下降。因此，在这种情况下，如何培养兼具扎实的理论知识和娴熟的临床技能的妇产科医师，是妇产科学临床教学的难点[13]。

在本研究中，将5年制临床医学生班分为两组，实验组采用TSP教学，对照组采用传统的临床教学，比较两组学生在教学满意度、书写病历、理论成绩及OSCE成绩方面有无差异[14]。在实验组妇产科学临床教学中采用TSP教学，避免了教学中典型病例缺乏，学习内容随意性大，学习内容片面、零散的问题[15]。同时，避免了在保护患者的隐私与完成教学之间的矛盾，减少医疗纠纷，在一定程度上解决了临床教学病例不足的问题。TSP对医学生进行问诊及体格检查训练，使每一个学生都有机会进行反复问诊及体格检查训练，学生的临床技能更熟练。TSP选用有丰富的临床工作及带教经验的教师来扮演患者，他们对疾病的情况了解的非常清楚，可以更容易的阐述病情，省略掉许多培训环节。避免了应用标准化病人的巨大消耗问题。同时，TSP 教学在一定程度上缓解了临床教学资源匮乏的问题，克服了病人不愿配合、不能重复的缺点[16]。

实验组采用教学满意度调查表结果表明，93.3%的学生对课程设置满意，100%的学生教学形式满意，95%的学生认为课堂气氛活跃，88.3%的学生认为学习收获大，86.7%的学生认为增加了接诊自信力。这与国外报道结果相似。在本次研究中，书写完整病历两组学生的成绩差异无统计学意义，妇产科学理论考试两组学生的成绩差异无统计学意义[17]。在医学生接诊态度和制订治疗计划方面，两组学生的OSCE评分差异无统计学意义；而在病史采集、妇科检查、诊断依据、鉴别诊断、医患沟通方面，实验组学生的OSCE评分优于对照组学生[18]。上述结果说明，采用TSP教学能够充分调动学生学习的积极性、主动性，促进医患沟通交流能力的培养，有助于学生早期建立“以病人为中心”的临床思维。此外，TSP通过切身感受，对医学生的问诊、查体、最终个人隐私及态度上进行考核，及时指出不当或遗漏之处，提高医学生对病人的尊重、保护病人隐私方面及医患沟通的解决实际临床问题能力。采用TSP可以提供统一的考核评分标准，公平、真实、客观、有效地对每个医学生进行评价，避免了传统的床旁问诊考试中教师主观性及随意性太强的问题[19]。

TSP有优越性也有不足之处，教师所扮演的患者均有典型的临床症状与体征，与真正的患者是有区别的，容易使学生缺乏对临床妇产科疾病多样性的认识。在考核中，TSP可能会不自觉地给学生一些暗示性问题及表现等。另外，妇科检查及一些相关查体无法在TSP 身体上进行操作，学生只能口头描述，缺乏实际操作训练，为了弥补这一缺憾，我们应用了高级模拟人、模拟训练器、模型辅助教学，尽可能地提高TSP 的教学效果。因此，在临床教学中，采用TSP只是教学的辅助手段，并不能完全代替教师指导下对真实患者的床边教学[20]。

总之，采用TSP进行的妇产科临床教学模式受到了医学生的肯定，提高了学生的学习兴趣及与患者沟通的能力，增强了学生临床学习的积极性，一定程度上缓解了临床教学资源匮乏的问题，但TSP仍存在局限性，如何更好地将TSP应用于医学教学中，仍需要我们不断地探索和研究。

[参考文献]

[1] Howley L，Szauter K，Perkowski L，et al. Quality of standardized patient research reports in the medical education literature：Review and recommendations [J]. Med Edue，2008， 42（4）：350-358.

[2] Boulet JR，McKinley DW，Whelan GP，et al. Quality assurance methods for performance-based assessments [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2003，8（1）：27-47.

[3] 潘欣，金瑞華，郑洁.教师标准化病人在本科护生健康教育评估教学中的应用[J].护理教育，2008，6（12）：3190-3192.

[4] Kallergis G. Using personality characteristics to individuation to cancer patient [J].J BUON，2008，13（3）：415420.

[5] 徐智，钱频，李琦，等.教师扮演标准化病人在呼吸内科临床教学中的作用研究[J].西北医学教育，2010，18（2）：400-403.endprint

[6] Bimdorf CA，Kaye ME. Teaching the mental status examination to medical students by using a standardized patient in a large group setting [J]. Acad Psychimry，2002，26（3）：180-181.

[7] 楚君，许杰州，陈晓勤.标准化病人评价医学生问诊综合能力的公平性调查[J].中华全科医学，2010，8（12）：1621-1622.

[8] 赵民，周刚，张晓蔚.标准化病人在诊断学教学中的应用之我见[J].医学教育，2000，10（4）：31-33.

[9] 焦平利，刘均娥.陈新岭案例教学法在中职内科护理理论课教学中的应用[J].中华护理教育，2013，10（10）：452-455.

[10] 曾飞，高荟荞.薛敏标准化病人结合医学模拟技术在妇产科教学中的应用[J].研究中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：44-45.

[11] 王庆华.学生标准化病人在护理管理学案例教学中的应用[J].护理管理杂志，2015，15（5）：348-349.

[12] 王进.论儒家礼教思想的永恒价值——以“男女授受不亲”为例[J].孔子研究，2015（3）：28-35.

[13] 王成，谭芳，李力，等.教师扮演标准化病人在内科临床见习教学中的应用体会[J].卫生职业教育，2015，33（24）：130-131.

[14] 张皑频，吴忠均，律峰，等.改革临床技能培训模式以提高客观结构化考核成绩[J].中华医学教育探志，2015， 14（10）：1040-1043.

[15] 赵峻，陈未，叶葳，等.标准化病人应用于医学教育过程中的标准化与质量控制[J].协和医学杂志，2012，3（3）：361-363.

[16] 马盼，马肖容，王玲珠，等.OSCE 中标准化病人的培训管理和实践[J].中华医学教育探索杂志，2014，13（4）：370-372.

[17] 李瑞兰，宁玉梅，吕玲.PBL 结合模拟病人教学在妇产科临床见习带教的应用[J].医学教育探索，2010，9（1）：102-105.

[18] 许乐，肖春秀，郭谊楠，等.标准化病人临床情景模擬教学对护理专业本科学生临床能力的影响[J].中华护理教育，2011，8（6）：252-254.