陆敏教授治疗腹泻型肠易激综合征经验

柯水芳+陆敏

[摘要] 肠易激综合征（IBS）是一种功能性肠道疾病，其中以腹泻为主要表现的肠易激综合征称作腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。陆敏教授认为久病失治、情志不遂、饮食不节等为IBS-D病因，易导致肝失疏泄、脾虚不运，从而导致肝气乘脾。临证我们将抑肝扶脾、辅以交通心肾法用于治疗IBS-D，颇有良效。

[关键词] 腹泻型肠易激综合征；抑肝扶脾；交通心肾

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（a）-0099-04

[Abstract] Irritable bowel syndrome （IBS） is a kind of functional intestinal disorder， which， characterized by diarrhea， is called diarrhea predominant irritable bowel syndrome （IBS-D）. Professor LU Min believes that the causes of IBS-D are aeipathia lost treatment， affect-mind dissatisfaction and improper diet， which tend to liver dysfunction， spleen deficient， thus lead to liver qi invading spleen. In the clinical work， the method of supporting the spleen and restricting the liver supplemented by restoring normal coordination between heart and kidney is used to treat IBS-D and has obtained a remarkable therapeutic efficacy.

[Key words] Diarrhea predominant irritable bowel syndrome； Supporting the spleen and restricting the liver； Restoring normal coordination between heart and kidney

肠易激综合征（IBS）是一种常见的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学和生化学异常[1-2]，临床主要表现为腹痛，伴随排便频率或排便性状的改变，是一种世界范围内的消化系统多发病，全球发病率为11.2%[3]，我国社区人群IBS患病率为5.7%[4]。IBS各亚型中腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为多见，约占2/3，对患者的生活、学习、工作产生不同程度的负面影响，严重影响患者的生存质量[5]。

IBS-D发病率高，且病因和病理十分复杂，罗马Ⅳ认为促使IBS-D的发病因素有基因、环境、社会心理等多方面因素[2]。导致IBS-D症状发作或者加重的因素有早期的胃肠感染、食物不耐受、憩室炎、手术[6]以及长期忍受高压力[7]，IBS-D发病与性别有关[8]，病理生理机制多样，并因人而异，包括胃肠道动力改变、内脏高敏感、肠道通透性增强、免疫反应、肠道微生物改变、脑-肠轴功能紊乱[9-14]。目前仍主要采用对症治疗。

IBS是中医的优势病种之一。导师陆敏教授从事IBS的临床诊疗工作二十余年，并传承全国第四批老中醫药专家王德明教授的经验，认为IBS-D的病机为肝气乘脾、心肾不交，应用于临床治疗IBS-D有良效。

1 抑肝扶脾是治疗IBS-D的基本法则

现代医家根据IBS-D的主要临床表现，将其归纳为中医“泄泻”“腹痛”等范畴。早在春秋时期中医便有了对本病的认识，《素问·阴阳应象大论》曰“春伤于风，夏生飱泄”“清气在下，则生飱泄”“湿盛则濡泄”。《素问·举痛论》指出：“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄泻腹痛矣。”《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则生 满闭塞，下为飱泄。”《灵枢·师传篇》有“肠中热，则出黄如糜，……肠中寒，则肠鸣飱泄”。《素问·脏器法时论篇》有“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飱食不化”等。

《三因极一病症方论·泄泻绪论》从三因学说的角度全面分析了泄泻的病因病机，认为情志失调也可引起腹泻；《景岳全书·杂证谟》曰“泄泻之本无不由脾胃”“虽曰木亦能泻，实以土之受伤也”“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃”。《类经·卷三十》云：“木强则侮土，故善泻也。”《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚；脾虚肝旺，故令痛泻。”汪昂在《医方集解》中曰：“泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”因此本病主要病因有饮食不节、外感时邪、情志失调、素体亏虚，诸因素作用下导致脏腑气机失调，脾虚运化失常，肝郁气机阻滞，大肠传导失司，而出现腹痛、便溏。本病病位主要在肠，与肝、脾、肾等脏均有关。本病的病机关键责之于肝脾不和，故抑肝扶脾是治疗IBS-D的基本法则。

2 辅以交通心肾治疗IBS-D有特色

陆教授认为，IBS是慢性病，久病及肾，而肾为坎宫，水火之脏，肾阳能温煦脾土，肾阴能济心火滋肝木，肾虚则肝失所养，横逆克脾，心失所济，心火妄动，致本病反复发作。IBS临证常见心悸、失眠、多梦、健忘、焦虑、腰膝酸软等“心肾不交”表现。《内经·素问·至真要论第七十四》亦曰：“诸痛痒疮皆属于心。”因此，临证时常在抑肝扶脾基础上，辅以交通心肾。

陆教授还认为，肝为心肾相交的纽带。如《辨证录》云：“肝居于心肾之间，肾水润而肝不燥，肝血旺而心不枯，心欲交于肾，而肝通其气，肾欲交于心，而肝导其津。”心脏居于上焦，五行属火，肾居于下焦，五行属水，“水火者，乃阴阳之征兆也”。endprint

心肾相交，水火既济，则阴阳调和，身体功能运行如常。孙思邈在《备急千金要方·心脏脉论》中提出：“心者火也，肾者水也，水火相济。”《审视瑶函·内外二障论》曰：“肾属水、水能克火，若肾无亏，则水能上升可以制火，水上升，火下降是为水火既济。”

3 案例

3.1 案例1

王某，男，41岁。主诉：反复腹泻、腹痛5年，再发4个月。首诊2016年6月24日江苏省中西医结合医院消化科门诊。素有胸胁胀闷，5年来反复腹泻，每因郁怒而发作，伴有腹痛，疼痛部位游移不定，嗳气肠鸣，矢气或泄后痛减。近4个月来腹泻次数较前增多，每天至少3次，大便为糊状，甚者为水样，伴有中、下腹胀痛，肛门不适，排便或矢气后，腹痛及肛门不适缓解，小便黄，舌淡，苔薄腻，脉弦数。既往体健。辅助检查：肠镜未见异常。西医诊断为IBS-D，中医诊断为泄泻病（肝气乘脾证）。中药予以炒白芍20 g、防风12 g、熟地黄10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g、白术10 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

2诊，大便次数减，日2～3次，形如黄糜，偶有腹痛，游移不定，胸胁胀满除，仍有肠鸣矢气，肛门无坠胀不适，小便黄，舌红，苔黄，脉弦数。中药予以炒白芍15 g、防风10 g、熟地黄10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g、香附6 g、木香6 g、厚朴6 g、薏苡仁15 g、茯苓6 g、芦根6 g、生甘草6 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

3诊，大便基本成形状（松散），偶有腹痛，肠鸣矢气，无明显腹胀，小便黄，舌红，苔薄。中医予以炒白芍10 g、防风10 g、熟地黄10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g、香附6 g、木香6 g、薏苡仁10 g、茯苓6 g、芦根6 g、甘草3 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

4诊，大便成形（松散），无腹痛、肠鸣，小便黄，舌红，苔薄。中药予以炒白芍10 g、防风6 g、熟地黄5 g、菟丝子5 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服，巩固疗效。

3.2 案例2

邵某，女性，55岁。主诉：反复腹泻1年余，加重3个月。首诊2016年5月20日，1年来患者反复出现腹痛，腹泻，大便糊状，每日3～4次，腹痛、腹泻每于受寒及进食生冷后发作，近3个月来患者因退休闷闷不乐，时有胸胁、少腹胀痛，腹泻，大便糊状（偶有稀水便），每日3～4次，四肢厥冷，脐下肤凉，小便清，舌淡紫，苔白，脉弦细。既往有“乳腺小叶增生”病史3年、“剖宫产术后”20年。辅助检查：肠镜未见异常。西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻（肝气乘脾证）。予以中药：白芍20 g、防风12 g、熟地黄10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g、炒白术10 g、桂枝8 g、茯苓10 g、柴胡6 g、香附6 g、郁金6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、王不留行10 g、甘草3 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

2诊，大便松散，每日2～3次，腹痛时作，肠鸣腹胀，排便、矢气后胀痛除，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。予以中药：炒白芍15 g、防风10 g、熟地10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦10 g、黄芪10 g、炒白术6 g、茯苓6 g、木香6 g、槟榔10 g、柴胡6 g、香附6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、王不留行6 g、甘草3 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

3诊，大便松散，每日2～3次，肠鸣腹胀，口渴，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。炒白芍10 g、防风10 g、熟地10 g、菟丝子10 g、黄连3 g、蝉蜕3 g、金荞麦8 g、炒白术10 g、茯苓6 g、木香6 g、柴胡6 g、香附6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、天花粉8 g、王不留行6 g、甘草3 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

4诊，大便欠成形（松散），每日2～3次，肠鸣，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。继予前方7剂，水煎服，日服1剂，早晚分服。

4 讨论

IBS-D归属于中医的“泄泻”“腹痛”等范畴。本病多由久病伤脾，水湿不行，痰湿内阻；情志不遂，肝气郁结，久则横逆犯脾；饮食不节，损伤脾胃；日久失治，损伤脾肾等所致。诸多原因导致脾失健运，形成水湿、痰瘀、食积等病理产物聚积，阻滞气机，因而肠道传导失司，腑气通降不利，则腹痛；肝郁气滞，横逆犯脾，脾气不转运，则腹泻。因此，本病病位在肠，涉及肝脾肾三脏。

《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见》[15]将IBS分为肝郁气滞证、肝气乘脾证、脾胃虚弱证、寒热夹杂证、大肠燥热证。治法分别为：疏肝理气；抑肝扶脾；健脾益气；平调寒热，益气温中；泻热清肠，润肠通便。分别用方六磨汤加味、痛泻要方加味、参苓白术散加减、乌梅丸加减、麻子仁丸加减。其中肝气乘脾证，主症：①腹痛即泻，泻后痛缓（常因恼怒或精神紧张而发作或加重）；②少腹拘急；③胸胁胀满窜痛；④脉弦或弦细。次症：①肠鸣矢气；②便下黏液；③情志抑郁，善太息；④急躁易怒；⑤纳呆腹胀。证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。

在临床实践过程中，陆教授善用抑肝扶脾，辅以交通心肾法治之，屡获良效[16]。陆教授惯用验方肠康方。肠康方组成为白芍、防风、熟地黄、菟丝子、黄连、金荞麦、蝉蜕。诸药中，重用白芍养血柔肝、缓急止痛，防风散肝舒脾、胜湿止泻，共为君药。《本草纲目》[17]云：白芍可益脾，能于土中泻木，用于止腹痛。《本草经解》[18]载有“白芍主邪气腹痛，……，止痛，利小便，益气”。《滇南本草》[19]指出：“白芍止腹痛，止水泻，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛。”《医方集解》[20]著有“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”。臣用熟地、菟丝子、黄连；熟地归肝、肾经，补血滋阴，菟丝子补益肝肾止泻，两药补肾之阴阳，而黄连清心降火，三药同用，则心肾交通，阴平阳治，滋水涵木，情志得遂。金荞麦、蝉蜕为佐药，金荞麦清肺热，而肺合大腸，肺降则肠安；蝉蜕入肝肺二经，疏风解痉。全方调和肝脾，交通心肾，缓痛止泻，宁神畅情。肝气郁滞明显者加柴胡、香附；脾气虚弱者加谷麦芽，白术、茯苓；胃肠气滞者加木香、槟榔；中阳不展者加桂枝，温阳通脉。endprint

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（收稿日期：2017-08-17 本文编辑：张瑜杰）endprint