ICU机械通气患者成功脱机拔管的影响因素分析

田悦明+邹敏+张琪琪

[摘要] 目的 探讨重症加强护理病房（ICU）机械通气患者成功脱机拔管的影响因素。 方法 回顾性分析2013年3月～2017年1月火箭军总医院ICU收治的COPD患者89例，收集所有患者各项基本资料，分析ICU机械通气患者脱机拔管的情况，同时依次采用单因素分析和多因素Logistic回归分析方法确定机械通气患者成功脱机拔管的影响因素。 结果 89例机械通气患者中成功脱机拔管率为59.55%（53/89）作为成功组，脱机拔管失败和死亡患者36例作为失败组；依次采用单因素和多因素Logistic回归分析法确定年龄（≥50岁）、通气时间（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脱机拔管的影响因素。 结论 ICU机械通气患者脱机拔管的成功率并不高，其中年龄、通气时间、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情绪是ICU机械通气患者脱机拔管的影响因素，临床上注意危险因素的影响，提高机械通气脱机拔管的成功率。

[关键词] 重症加强护理病房；机械通气；脱机拔管；影响因素

[中图分类号] R654.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）01（a）-0060-04

[Abstract] Objective To explore the influence factors of the successful removal of the mechanical ventilation patients in intensive care unit （ICU）. Method 89 cases of patients with COPD admitted in ICU of Rocket Army General from March 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. The various basic information of all patients was collected， and the offline tube drawing of patients with mechanical ventilation in ICU was analyzed. At the same time the influence factors of successful decannulation weaning of patients with mechanical ventilation were detected by using single factor analysis and multivariable Logistic regression analysis method in turn. Results The successful off-line extraction rate of 89 cases of patients with mechanical ventilation was 59.55% （53/89）， which was treated as the successful group， and 36 cases of patients of failure of the extractor and the death were treated as the failure group； The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age （≥50 years）， ventilation time （≥7 days）， APACHE Ⅱ （≥30 points）， presence of infection， ALB （<35 g/L） and the existence of bad psychology was influence factors ofsuccessfully weaning tube drawing of patients in ICU. Conclusion The offline decannulation rate of patients with mechanical ventilation in ICU isn′t high， of which age， aeration time， APACHE Ⅱ， infection， propagated and unhealthy emotion are the influence factors of offline tube drawing of the patients with mechanical ventilation in ICU. Pay attention to the clinical risk factors improves mechanical ventilation weaning decannulation rate.

[Key words] Intensive care unit；Mechanical ventilation；Off-line drawing tube；Influence factors

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统常见的疾病，主要病理特征为气流受限，随着病情的发展，容易导致呼吸衰竭，对患者的生命健康造成严重威胁[1，2]。临床上常采用有创机械通气进行治疗，需要进入重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）观察，随着呼吸机制的深入研究，呼吸机的应用价值越来越大，当COPD患者的病情好转，需要对患者进行评估，及时脱机拔管，长期使用会让患者产生依赖性，导致脱机拔管困难[3，4]。机械通气的目的是缓解病情，争取治疗时间，摆脱呼吸机的辅助功能，保障自主呼吸，但是脱机拔管是一个复杂的过程，影响脱机拔管的因素众多，目前尚未形成一致的认知，因此对ICU机械通气患者成功脱机拔管的影响因素进行准确预测成为临床研究热点之一[5-6]。本研究通过采集ICU患者的各项基本资料，预测脱机拔管的影响因素，从而为临床上的治疗提供理論依据。endprint

1 資料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月～2017年1月我院ICU收治的COPD患者89例，均行有创机械通气，所有患者的诊断标准参考中华人民共和国卫生部颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》[7]。纳入标准：①符合有创机械通气指征；②患者临床资料完整，且依从性高；③经患者及其家属同意，并签订知情同意书。排除标准：①合并患有心、肝、肾等重大脏器病变者；②神经意识障碍者；③肋骨骨折、胸廓畸形者等；④合并患有凝血功能障碍者；⑤处于特殊时期患者，如妊娠期和哺乳期；⑥行气管切开者。纳入研究的患者中男59例，女30例；年龄27～79岁，平均（52.67±3.52）岁；病程1～3年，平均（1.69±0.35）年；机械通气时间1～15 d，平均（4.24±0.76）d。所有患者均行程序化脱机拔管，研究过程均符合我院医学伦理委员会的相关规定。

1.2 有创机械通气指征

应用Drager Evita4 呼吸机，经口或鼻插管，采用纤维支气管进行有创机械通气。临床指征[8]为：①氧合指数低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧分压低于50 mmHg，动脉血二氧化碳分压超过60 mmHg， pH值低于7.25；②患者呼吸急促，频率超过35次/min；③神经意识障碍及嗜睡；④血流学不稳定；⑤呼吸机治疗失败。

1.3 脱机拔管时机

脱机拔管时机[9]：①患者恢复意识，基本上控制呼吸衰竭的病因，停用镇静剂；②临床症状改善，无咳嗽或咳痰的症状，控制感染程度和炎性反应；③氧合指数不低于150 mmHg，呼气末气道内正压不超过8 cmH2O；④机体内环境稳定，改善血气分析指标水平，动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压水平基本恢复正常。

1.4 脱机拔管成功与失败标准

脱机拔管成功标准[10]：①脱机拔管2 d内，患者的生命症状稳定，不需要再次气管插管进行机械通气。

脱机拔管失败标准[10]：①脱机后6 h内，患者的呼吸系统和循环系统异常，呼吸频率不低于30 次/min，心率不低于140 次/min，心率和收缩压的升高幅度超过20%；③呼吸肌无力或呼吸做功增加；③血液pH值不低于7.15，氧气饱和度不高于80%，采用无创呼吸机后，症状并未改善，需要再次行有创机械通气。

1.5 方法

收集所有患者的临床基本资料，并建立患者档案，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、病程、机械通气时间、呼吸机使用时间、COPD病史、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、中性粒细胞（neutrophil，NEU）、呼吸道感染、血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）及不良情绪。

1.6 统计学方法

研究中所有数据均在SPSS19.0上统计处理，患者的年龄、BMI、病程、机械通气时间、APACHEⅡ、NEU、ALB及Hb水平等资料用平均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，其他影响因素的资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。单因素分析采用t检验和χ2检验，将可能有影响的因素作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU机械通气患者脱机拔管的情况分析

89例机械通气患者中成功脱机拔管的患者53例（成功组），成功率为59.55%，脱机拔管失败17例，死亡19例，死亡率为21.35%，脱机拔管失败和死亡患者合并为失败组。

2.2 ICU机械通气患者成功脱机拔管影响因素单因素分析

单因素分析结果中，年龄、病程、通气时间、COPD病史、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情绪之间的差异有统计学意义（P < 0.05），而性别、BMI、呼吸机使用时间、NEU及Hb间的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 ICU机械通气患者成功脱机拔管影响因素多因素分析

以本文研究资料为样本，以脱机拔管为应变量，赋值1=成功脱机拔管（成功组），0=无（失败组）。以表1单因素分析中有统计学意义的各指标作为自变量，建立非条件Logistic回归模型。见表2。回归过程采用后退法，自变量剔除的α退出=0.05。回归结果：年龄（≥50岁）、通气时间（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脱机拔管的影响因素，OR值在1.119～9.252。其中最高为通气时间（≥7 d），OR值为9.252，提示其可能最大程度上影响ICU患者成功脱机拔管。见表3。

3 讨论

COPD患者的气道阻力增加，增加呼吸肌负荷，麻痹呼吸中枢，最终发生呼吸衰竭，在应用有创机械通气进行治疗后，需要在病症稳定后尽早脱机拔管，避免疾病反复及一系列并发症的发生[11-12]。脱机拔管是机械通气的最终目的，是患者恢复自主呼吸，减少呼吸机使用时间直至摆脱机械通气的过程，但是现实中对呼吸机的依赖程度高[13]，临床上近50%的COPD患者存在脱机拔管困难的现象，造成这种现象的原因主要包括呼吸机泵的功率与呼吸负荷不平衡导致的[14]。机械通气早期应用于治疗神经肌肉疾病的夜间低氧血症，慢慢用于COPD的急性发作，并广泛应用于多种类型的COPD，机械通气能能够使COPD患者的呼吸方式从浅快呼吸转变为正常，提高肺泡的通气量，并不会增加呼吸做功[3，15]。机械通气的脱机拔管是临床上面临的重要问题之一，如果提前脱机，诱发呼吸肌疲劳，并再次导致呼吸衰竭，脱机失败，提高病死率，如果延后脱机又会增加各种并发症，并提高治疗成本[16-17]。endprint

本研究中对本院2013年3月～2017年1月收治的89例COPD患者机械通气脱机拔管成功率进行回顾性分析，成功率为59.55%，略低于董京生等[1]的研究结果，可能与不同医院和不同医生的处置方式不同相关。依次采用单因素和多因素Logistic分析，结果发现，年龄（≥50岁）、通气时间（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脱机拔管的影响因素，下面依次对各影响因素可能导致的机制进行阐述。国内有部分研究证实年龄是影响COPD患者脱机拔管的危险因素[1，3]，因为年龄越大，身体各项机能减退，并且高龄患者基础病史长，对治疗反应效果差，提高脱机拔管失败的风险[18]。通气时间并不会直接影响脱机拔管，而是长时间的通气，增加各种并发症的发生率，进而影响脱机拔管，同时通气时间长抑制呼吸道的黏液纤毛系统，降低气道防御功能，使得大量的病原菌进入体内，破坏黏膜，因此需要对症处理COPD的并发症，减少通气时间[1，4，19]。APACHEⅡ是临床上用于全面评估ICU患者病情和死亡风险的评分系统，近年来，APACHEⅡ用于指导脱机拔管，得分越高，疾病越严重对呼吸机的依赖性越高[14，20]。呼吸系统感染导致COPD病情加重，使得患者的痰多并且黏稠，呼吸道清理困难，易堵塞呼吸道，另外由于感染导致大量使用抗生素和激素，引发二次感染，呼吸道感染诱发机体发热，提高氧气的消耗量，因此合理使用抗生素是控制呼吸道感染的作用措施之一[14，16]。营养不良包括能量和蛋白质缺乏，使得呼吸肌收缩力下降，同时营养不良又会下调机体的免疫功能，ALB作为反映机体营养状态的指标之一，其水平下降，使得肺间质发生水肿，氧气在肺泡中交换过程受阻，同时患者发生营养不良时，分解肌肉提供能量，使得呼吸肌功能下降，使得患者出现呼吸机依赖症状[4，17]。研究中不良情绪作为影响脱机拔管的危险因素，行气管插管并且在ICU中进行继续治疗的患者，治疗过程中由于实行封闭管理，患者缺乏沟通，同时对疾病的了解程度低，产生焦虑、紧张、恐惧及悲观等不良心理，导致自主呼吸能力下降，影响成功脱机拔管，因此临床上应重视患者的不良心理，放松心情[4，17，21]。

综上所述，年龄（≥50岁）、通气时间（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是影响ICU机械通气患者成功脫机拔管，对于这些因素进行积极处理，对症治疗，争取成功脱机拔管。

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（收稿日期：2017-09-23 本文编辑：李雅南）endprint