医务人员职业认同与稳定性研究综述

张明珠，汪 胜，杜开玲，张 许

(杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036)

当今，人们对医疗服务的需求不断增加，国家不断推进医疗机构建设。然而，我国医务人员职业认同感低，稳定性不断下降，严重制约着医疗机构的进一步发展。国内外众多学者也都将目光集中于医务人员职业认同、职业倦怠、稳定性等问题当中，多视角展开相关研究[1]。本文将国内外有关医务人员职业认同与稳定性的研究进行综述，为进一步开展相关研究提供参考。

1 相关概念

1.1 职业认同的概念

职业认同作为心理学与组织行为学领域关注的一个重要话题，为许多国内外研究者所重视，并做出各种概念界定。职业认同也被称为“职业同一性”，在英文中主要词汇有vocational identity，professional identity，career identity等，其最早由Erikson的自我同一性的概念发展而来。Erikson认为一个随着个体的成长而成熟的过程，无论在个体成长的早期生活、青春期的职业发展，还是到了关注亲密、生殖和忠诚的成人期，都存在强化职业认同的可能性和职业认同发展的能力[2]。Holland在Erikon所提出概念的基础上认为，职业认同是指一个人对自己职业的目标、兴趣、天赋有清晰而稳定的认识，这些特质可以给予一个人在面临一些不可避免的环境问题时，做出自信和相对稳定的决策。这一定义强调了职业认同的作用，并表示是一种稳定的状态[3]。但Coldron的观点却不尽如此，他认为职业认同不是一个稳定的实体，它不能被解释为固定的或单一的，它是人们认清自己与他人或环境之间关系的一种途径。职业认同感与社会与他人密不可分[4]。MCgowen则认为，职业认同是把自己与别的职业团体中的人比较区分开来，包括对职业实践的理解、对个人才能发展和职业价值的感知，具体包括成员共有的态度、价值、知识、信念和技能[5]。Savickas认为Holland对于职业认同的概念不能很好解释职业心理学发展性的问题，因此提出职业认同是自我同一性一个不断发展的自我概念和职业概念的内在结构，能在职业领域中形成职业概念的试探性偏好[6]。

不仅如此，中国学者也在探索中对职业认同的概念有所界定。魏淑华通过对文献的综述提出自己的见解，认为职业认同是个体对职业认知、体验与行为倾向的统一体，会将社会性的东西融合于其中。职业认同是与特定的职业特征联系在一起的，是个体建构的，是动态的并且可能包含一系列次认同[7]。

1.2 稳定性的概念

稳定性在英文中多表述为stability，描述一种人员的状态。Prescott认为，稳定性即目前已分配的医务人员在每个研究单位的几个月的平均数[8]。Mobley进一步提出离职意愿的概念，认为离职意愿是员工在某一特定组织的工作期间，经过一番思考后，蓄意要离开组织，导致失去职务及所赋予的利益，而且和原有组织不再有任何关系[9]。黄昊、张建等提出稳定性指机构在岗人员的变动性，主要是流入与流失人员情况与在岗人员的比较[10]。陈丽英、徐雪艳等提出工作稳定性又称为流失率或离职，个人进入组织工作一段时间之后，因升学、组织问题或找寻更好的工作机会，放弃组织内之职务，离开组织的欲望，即为离职倾向；若有实际行动，则为离职行为[11]。

2 测量工具

2.1 职业认同的测量工具

2.1.1 普适性量表

Brown于1986年设计了“群体职业认同量表”，量表共10个条目，经过检验修正后为8个条目，整体量表采用五级计分法测量，测量分值为1～50分。通过对177个工厂工人样本的调查，检验出量表的Cronbach’α系数为0.71，各条目间具有良好的相关性。因子分析共提取出三个公因子，共具有88%的总体方差贡献率，该量表具有良好的信度和效度[12]。Melgosa于1987年研制了职业认同的相关量表，量表共包括28个条目，分为成就、延缓、排他、扩散四个维度，具有49%的总体方差贡献率，该量表根据被调查者在各维度上的得分来对职业认同状况进行相关评价[13]。Adams于1989年在Marlowe-Crowne社会期望量表的基础上设计了自我同一性衡量量表，量表主要分为扩散、早闭、暂停和自我成就四个方面的分量表，并通过对48名大学生的调查对量表进行了检验。调查结果表明，成就和早闭两个分量表的贡献方差相关性最小，证明了两种承诺状态是不同形式的认同理论概念[14]。

2.1.2 职业针对性量表

Authur于1995年设计了护士自我认知测评量表，量表共包含三个维度，即职业实践、满意度与交流，三个维度的总体方差贡献率为40.5%，其各自的可靠性系数分别为0.85、0.82和0.59。此量表优点在于易于处理并能迅速完成，除“沟通”这一维度之外，量表具有足够的可靠性，其基本描述提供了一个专业领域有意义的解释，从而提供了表面效度和内容效度[15]。Cowin于2001年设计了护士自我认同测量量表，量表包括总体认知、照护、职工关系、交流、知识、领导力六个维度，通过验证性因子分析，确定量表共63个条目，Cronbach’α系数为0.96，量表具有良好的信效度[16]。王文广于2015年在已有的相关医学生职业认同量表的基础上，自行设计了包含36个条目针对医学生的职业认同量表。量表采用Likert五级计分法，包含临床价值观、临床情感、临床行为倾向、临床意志以及角色认知五个维度，累计解释总变异的64.573%，Cronbach’α系数为0.907，量表具有良好的信效度[17]。苏大鹏于2016年在理论构建的基础上编制了教师职业认同的问卷，问卷主要包括价值认同、情感认同、满意感、效能感、行为倾向等五个因子23个条目，其Cronbach’α系数为0.911，总量表分半信度系数为0.831，五个因子累计解释总变异的62.449%，各因子与量表相关系数分布在 0.725～0.805 间，具有较好的结构效度，可以作为测量外语类教师职业认同的工具[18]。

2.2 稳定性的测量工具

目前国内外有关稳定性的测量多采用问卷量表以及离职率数据收集等方式。唐昌敏、方鹏骞进行了县级医院医务人员稳定性问卷的研制，问卷主要包括基本情况、离职倾向、工作条件与工作困扰四方面内容，以了解目前县级医院医务人员稳定性及其影响因素[19]。赵良渊，郝洁等自行编制《医务人员执业环境评价量表》，量表包括5个方面：工作环境评价、个人价值体现评价、职业满意度评价、社会环境评价、制度环境评价。量表共46个条目，每个条目采用Likert五点评分法进行评分，部分条目需反向计分。总得分越高，则调查对象对执业环境的评价越高，表明社区医务人员工作稳定性越好[20]。此外，稳定性研究还常采用Michael和Spector研制，由台湾学者李经远、李栋荣译制的离职意向量表[21]。

3 国内外职业认同与稳定性研究现状

3.1 医务人员职业认同实证研究

国内对于医务人员职业认同的调查研究呈现逐年增多的趋势，地区涉及也较为广泛。员辉、王明旭以陕西省延安和榆林两个地级市下辖某两县的县医院、县妇幼保健院、县中医院及乡镇卫生院的在职医生作为研究对象进行问卷调查，结果显示职业认知、情感、技能、期望、价值观、行为六个维度中，职业技能评分最高，职业期望评分最低，不同维度之间差异有统计学意义。影响基层医生职业认同感的因素主要有性别、地区、工作满意度、医患暴力和执业环境[22]。柴喜春对太原市800名护士进行调查发现，护理人员职业认同各维度的得分排序由高到低依次为职业认知评价、职业社会支持、职业自我反思、职业挫折应对、职业社交技能。对各因子得分进行方差分析结果显示具有统计学意义[23]。王玲等对北京某三甲医院216名从事临床工作1年以上的临床护士进行了职业认同相关调查，结果显示职业认同三个维度得分状况由高到低排序为自我概念、动力感、获益感。其中影响护士职业认同的因素主要为护龄、主观支持、管理及人际压力、满意度与支持利用度[24]。谢建平、杜勇等对西部区域包括四川、重庆、云南、贵州、新疆112 家县级及以下医疗机构672名医务人员进行了职业认同相关调查，结果发现个人整体素质不高、收入较低、新生力量不足、配置失衡是影响基层医务人员职业认同的重要因素。并且级别越高的医疗机构，医生职业热爱度越低，选择继续教育和深造的医生越多[25]。目前，国内对于医务人员职业认同的调查主要采取问卷或量表调查形式，量表多采取Likert五级计分法，结果多显示职业认同的得分普遍偏低，职业认同度有待加强。且职业认同的影响因素主要集中在职业认知、工作满意度及社会支持方面。

Joakim进行了护士职业认同的理论性研究，提出同情心、能力、自信、良知、承诺、勇气等个人属性是护士职业认同的前提，敬业精神、自尊、自我形象有关的职业范式的分析也有助于了解忽视的职业认同程度。此外，护理职业的女性特征一定程度上容易受到歧视，这个特质在历史中一直对护士自身职业认同感产生重大影响[26]。Meeus通过研究发现，工作环境对护士的职业认同有着显著性的影响，会对护士的职业发展产生至关重要的作用。通过社会环境对护士提供充足的资源十分必要，并且来自于社会的支持远大于家庭对于护士的支持，更能影响护士的职业认同感[27]。Crawforda通过半结构式访谈和专题研究的方式对34名护士进行了职业认同感得到相关调查，心理健康护士职业认同感的提高需要得到他人的认可，并且护士的职业认同很可能成为获得专业地位可能性的负担[28]。综上所述，国外学者关于医务人员的职业认同对象研究多集中于护士，可能原因为护士相较其他医务工作者社会地位较低。另外，社会环境以及他人的认可对护士职业认同感的影响最大，重视程度最高。

3.2 医务人员稳定性实证研究

目前在医务人员稳定性方面，国外相关研究较少，国内对医务人员稳定性的研究多集中于针对基层医务人员。唐昌敏、方鹏骞选取浙江、贵州、湖北、河北四省530名基层医务工作者进行了人员稳定性调查，在调查中有275名医务人员表示曾经想过离开本单位，而只有48.1%的人员表示没有想过离开本单位。大部分的县级医院医务人员都曾有过离职意愿，结果显示基层医务人员稳定性较差。对于人员稳定性的影响因素显示，职称和最高学历对于人员离职倾向具有较大影响，业务经费不足、加班、没有团队合作、工作不受重视等亦对医务人员离职倾向产生较大影响[29]。何芸、张卫萍对某二级医院进行了离职数据收集，结果发现2008-2013年6年间，医院413名护士中人员流失数达177人，离职率高达42.86%。离职原因主要为护理人员工作量大；身心疲惫；人力资源分配不合理；社会地位低，收入少；医院后勤保障系统不到位；医院文化氛围缺失以及家庭原因[30]。林平东、郑溪水等通过自行研制的《医院聘用人员离职情况登记表》对3家部队综合性三甲医院医务人员进行调查，结果显示2009-2011年，3家军队综合性三甲医院聘用医务人员共辞职660人，三年平均流失率7.55%[31]。徐丽、汪俊华等通过问卷调查的形式收集了贵州省705名乡镇卫生院医务人员的离职意向信息，结果全部被调查人员的离职意向率为35%，与县级医院离职意向率平均数据相比较低。其原因可能是县级医院各方面都较乡镇卫生院有优势，医务人员的学历、职称等和乡镇卫生院不一样，导致其离职意向比乡镇卫生院高。但乡镇卫生院发展空间小，职业环境差，收入较低，管理者决策能力的低下也都是造成乡镇卫生院医务人员离职率较高的重要原因[32]。根据综述可见，目前我国医院医务人员流失率高，稳定性较差，影响因素主要集中在社会地位低、工资收入低以及工作环境方面。

3.3 医务人员职业认同与稳定性相关性研究

目前国内关于职业认同与稳定性相关性研究较少，多为单方面进行分析。蔺敬媛等对北京市8所三级甲等医院860名临床医生进行调查研究结果显示，除职业期望以外，职业动力、职业价值观、自我决定感、职业承诺都与离职倾向负相关达显著水平。总体来说，职业认同与离职倾向之间的相关程度不高[33]。孙涛、迟沫涵等对黑龙江省402名乡村医生进行了调查，研究显示，职业认同、工作投入、工作嵌入和转行意愿之间存在显著的相关性，其中职业认同感对医生离职倾向起着至关重要的作用[34]。由文献综述可发现，国内方面关于医务人员职业认同与稳定性的研究大多数表明二者呈现相关水平，但不同等级医院所呈现出的二者相关性有所不同，因此进一步探讨二者的关系很有意义。

国外方面，Bothma对2429名人员运用职业工作倦怠量表，Utrecht工作投入量表进行了问卷调查，以研究职业认同与离职意向的关系，结果表明工作倦怠和工作投入作为潜在因素对人员离职意向产生一定影响，其中人员的工作环境对于离职意向的影响最大。且如果员工决定离开组织，其周边绩效也会相应恶化[35]。Cameli通过对两种工作承诺与员工离职意向的模型研究认为，针对员工展开不同形式的工作承诺对于员工的离职倾向会产生一定影响，二者呈现负相关的关系[36]。

4 研究不足与展望

目前，医务人员职业认同与稳定性研究已逐渐成为独立的研究领域。但由于各学者专家研究的侧重点不同，关于职业认同与稳定性的概念并没有统一定论。职业认同方面，有些学者侧重于职业的自我概念，侧重于结构的研究；而有些学者从职业同一性角度开展研究，侧重于状态和过程。稳定性方面，其概念多从离职意愿角度出发进行定义，但同样缺少相关领域统一认可的概念，易造成人们对相关概念模糊不清，进而引起变量混淆与测量方法的不统一[37]。因此，加强医务人员职业认同与稳定性概念及相关理论研究对未来研究发展十分必要。

近年来，对于医务人员职业认同与稳定性研究数量明显呈现增多趋势，但大部分研究仍集中于采取问卷调查的形式进行横断面研究，缺乏纵向跟踪性研究，因而所得到的结果仅能够反映某一时段的现状，相对片面不直观[38]。在未来的研究中应增加对于二者的纵向研究，使我们对于医务人员职业认同与稳定性的长期发展有更深入、更系统、更全面的认识，从而提出更有针对性、更加科学的建议。

此外，当前针对医务人员职业认同与稳定性的研究大多偏重于定量研究，较少涉及定性研究。而将定性与定量研究相结合的少之更甚。因此所得出的研究结果科学性有待加强。究其原因为将两种研究同时开展消耗人力物力财力较大，经费、人力及设施不完善。未来的研究中应加大对相关课题的经费投入与人力支持，提升研究质量。

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