医保总额预付方式下公立医院成本控制的探索与思考

赵伟华，周 颖，秦 怡

(武汉大学中南医院财务处，湖北 武汉 430071)

总额预付制是政府或医保基金管理机构同医疗供给方协商，考虑以往实际发生医疗费用情况、地区人口情况、疾病发展情况，提前测算医疗服务费用的总额，由医疗保险基金管理机构核定最高额度给予支付的一种付费方式[1]。该种方式可以有效控制诊疗费用，操作相对简便，但受到预算标准的限制，对医疗服务的积极性可能产生一定影响。湖北省武汉市2015年在省属参保三甲医院全面实行住院费用医保总额预付，实行“年度总额控制、按月预付、年终清算、结余留用、超额不补”的支付方式，对医院的医疗和管理行为产生了诸多影响，本文以武汉市省属Z医院为例，探索总额预付制对医院成本的影响及采取的对策。

1 医院概况

Z医院建院60年，地处武汉中心城区，现有实际开放床位2187张，在职职工2893人，肿瘤放化疗、骨科、泌外科、脑外科、神经内科、消化内科等专业在华中地区处于领先地位。医院2012年进入医保，目前医保类型包括职保、居保、大学生医保、生育医保、离退休医保，2015年医院总收入18.8亿元，来源于市辖区医保总收入4.65亿元，医保收入占医院总收入的25%，2015年医保总额预付亏损1738万元，坏帐率为8.6%。

2 医院的主要对策

2.1 积极拓展非医保病源，减小总额预付对医院的不利影响

医院大力发展名科、名医工程，围绕“创建国际一流大型综合型科研型教学医院”的目标，引进了一些在国内有影响的专家，使专科的影响力大大增强，吸引了一些病人慕名而来。2016年以来，门诊人次和出院人次增长达到9.6%和8.1%，在业务量快速增长的趋势下，也可以获得稳定增加的医保额度。

2.2 吸引外地自费患者就医，减少对本市医保的依赖

为了应对竞争，医院扩充了原来的医疗发展部，积极向周边县市拓展市场，通过与地区医保管理部门签定合同，成为省医保、新农合、铁路医保的合作医院。外地患者不受武汉市医保的诸多限制，成为总额预付制下医院业务收入的有益补充[2]。此外，通过建立多渠道的医联体和“名医下乡”工程，扩大医院的知名度，有利于通过双向转诊吸引病人。

2.3 宣传和考核并用，将总额预付指标层层分解落实

医院医保办负责医保政策的宣传和医保日常管理。总额预付指标下达后，由医保办将科室可控指标在临床科室层层分解，通过举办医保政策培训班将政策宣传到人，通过信息化手段实现智能审核预警，通过非常规病案的常态化分析，不断修正和完善医保考核指标的可操作性，并在医院工作例会上定期通报医保运行情况，月末将医保政策执行情况和科室绩效分配挂钩，使医保控费不力的科室力竿见影地感受到违规的代价，使医保病人费用得到有效控制。

2.4 加强医院运营管理，降低患者医疗费用

我国医保的保障原则是：低水平，广覆盖；三级教学医院主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上。其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量，这就与医保的控费原则相矛盾。单纯依靠医生实现控费目标，或是建立在财务分析、与传统绩效考核挂钩的方式都是一种事后控制，缺少对医疗过程经济性的事中控制和综合评价。

医院于2015年成立运营管理部，负责收集整理、协调解决各临床及医技科室在运营过程中的问题，建立符合医院总体发展战略的经济管理方案，对科室医疗收支的管控初见成效。

2.4.1 分析医疗收费结构，控制医疗费用不合理增长

医院的医疗收入结构按比重从高到低，大致可分为药品收入、卫生材料收入、检查收入、治疗收入、化验收入、手术收入、床位收入、诊察收入和护理收入。2015年10月27日国家卫生计生委等五部委下发的《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》指出，药品收入占比较大，医用耗材的占比增加较快等医疗费用不合理增长问题仍然存在。

控制公立医院医疗费用不合理增长，不仅是深化医改的重要目标和任务，也是医院提高竞争力的内生动力。Z医院运营部明确提出药品、卫生材料是管理学意义上的“无效收入”，引导临床科室重视药品比、卫生材料占比，每月分内、外科系列在工作例会上公布住院药材占比之和同比降低数量排名，“无效收入”占比得到优化，从2015年的59.23%下降到2016年的58.76%，医疗费用不合理增长趋势得到有效控制。

2.4.2 缩短平均住院日，降低住院病人医疗费用

患者的住院费用和住院天数相关，缩短平均住院日，不仅可以提高床位周转率，从而提高医疗资源的使用效率，而且降低了患者医疗费用支出。Z医院的检查科室全部实行网上预约，医生在开立医嘱时系统自动预约了检查时间，检查科室根据工作量灵活调整排班，保证了大多数检查项目都能当天拿到结果；同时增加核磁设备，缩短了病人排队等待的时间。开展日间手术，对于不需住院的小手术可以随做随走，对于双休日手术在绩效分配上也有优惠政策。

2.5 加强对医院管理的精细化

2.5.1 对总额预付政策的精细化管理

总额预付制是基于医院历史医保费用发生额和诊疗人数的一种较为粗放的医保支付方式，而医院运行核算是当期实际发生的成本，医保办实施控费的过程实质上也就总额预付指标分解、监督、改进的精细化管理过程。医院的总额预付考核办法分为科室和手术室2类，分别按照药品比、材料比、统筹总额、科室出院病人数指标设置不同考核权重和医保标准值，对偏离值区间设定考核分数，扣分合计×(科室奖金合计×职保收入/总收入)/100计入奖金分配，每月预扣，年终清缴。

在医保控费的过程监督中，植入智能审核到HIS系统，总结复议后仍扣减的医疗行为及时反馈科室及当事医生，在办公例会上公布市医保智能审核违规扣费项目占比统计、市医保智能审核扣减药品排名前十、市医保智能审核科室扣除金额占比排名，帮助科室分析原因，及时纠正不合理医疗行为。

通过对总额预付政策的合理解读和精细化管理，2016年上半年医院收治的医保门诊人次同比增幅达到18.9%，医保住院人次同比增幅达到15.8%，而住院例均费用的增幅仅为6.5%。

2.5.2 院内绩效考核方式不断完善

为有效地激发广大医务人员的积极性和主动性，有力促进医院改革和发展，大部分地区的公立医院都推行了绩效工资制度改革[3]。但是相当多的公立医院采用的收支结余分配的方法，会无意中激发医生的创收欲望，在现行医疗物价收费欠合理的情况下，带来不同科室间医护人员收入的不公平。

医院绩效改革的方向是以门诊人次数、住院人次数、工作风险等量化指标对医务人员劳动的“含金量”进行科学核定，并以点值的形式实行分配，科室的绩效工资和收费价格无关，而和科室可控成本率和工作量相关，引导医务人员按照医学目的提供医疗服务。

3 思考与建议

3.1 总额预付与自由就医存在矛盾

总额预付是一种国际上使用较广的医保支付方式，但定点医疗是其制度基础。武汉目前实行参保人员自由就医政策，即不分医院级别、类别，均可以使用医保卡自由就医，这使得总额预付成了无本之木[4]。脱离了定点医疗，就医人次难以估计和难以控制，医保总额的确定缺乏科学的核算依据。

建议组建由三甲医院为龙头的医院集团，实现区域化的总额预付制统筹管理；将参保人群自由就诊转变为在一个年度内自主选择一个医院集团或区域就诊[5]；在此基础上建立目标人群医疗服务，充分利用社区医疗服务中心资源，实现实质性的双向转诊制度。

3.2 医保支付方式不能简单的实行”一刀切”

“新医改”医保支付方式的改革方向是推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合支付方式。医保总额包干的支付方式，可能带来的一个直接弊端是拒收，尤其是在医保结算的后期或者是包干费用告罄时。如湖南部分省属医院变相拒收长沙职工医保病人。福建三明市在全市的公立医院开展住院费用全部按病种付费，将定点医疗机构收治病人，按年龄、临床诊断、治疗方式、疾病严重程度、合并症、并发症及转诊等因素分为609个疾病诊断相关组，由医保经办机构根据该定额支付医保基金给医疗机构，医患保三方满意度都有提高。医保机构应加强与医院的沟通，建立科学合理的医保结算方式。

[1]池红梅.医保总额预付制对公立医院的影响及对策探讨—以南充市医保总额控制为例[D].成都：西南财经大学，2014.

[2]杜 宁，于广军，赵 蓉，等.医保总额预付—上海三级医院的应对与思考[J].中国医院，2013，17(5)：41-42.

[3]黄 冠，龚丽洁，于润吉.控制公立医院医疗费用不合理增长是医改的重要任务[J].中国卫生经济，2016，35(6)：64-65.

[4]王 兵，邵建华，阎 元.医院适应医保预付制改革的探索与思考[J].中国医疗保险，2011，(8)：47-49.

[5]于广军，赵 蓉，郑培永.上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究[J].中国医院，2013，17(9)：1-3.